重型颅脑损伤患者应激性溃疡风险因素分析

王洪生

南京明基医院（南京医科大学附属医院）急诊科，江苏 南京 210019

颅脑损伤是脑外科常见的急症，重型颅脑损伤患者的死亡率较高，重型颅脑损伤作为机体的严重创伤，能够引起机体强烈的应激反应，应激性溃疡是重型颅脑损伤患者最常见的并发症，也是常见的死亡原因[1]，重型颅脑损伤患者对于应激性溃疡的预防及治疗对于患者预后具有积极的意义，本文就重型颅脑损伤患者应激性溃疡的危险因素进行分析，为颅脑损伤患者的治疗及病情评估提供参考。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择我院2008年1月～2011年7月收治的重型颅脑损伤患者642例，其中，男507例，女135例；年龄18～72岁，平均（41.0±17.4）岁；患者依据格拉斯哥昏迷评分（GCS）重型颅脑损伤326例，特重型颅脑损伤316例；按CT影像学诊脑挫裂伤256例，脑内或硬膜下血肿154例，硬膜外血肿139例，弥漫性轴索损伤及脑干损伤93例；发生脑疝495例，未发生脑疝147例；106例未接受手术治疗，536例接受手术治疗；409例采用鼻饲营养支持，233例采用全静脉营养支持；患者入院后血糖水平9.6～22.2 mmol/L，平均13.4 mmol/L。

1.2 方法

调阅患者临床资料，以应激性溃疡发生为终点事件，并排除患者存活不超过7 d及既往合并消化系统疾病者。

1.3 因素赋值

病例资料中性别按男女分别赋值为0、1，年龄按大于及小于等于中位年龄赋值为0、1，按重型及特重型颅脑损伤分别赋值为0、1，按影像学诊断脑挫裂伤，脑内或硬膜下血肿，硬膜外血肿，弥漫性轴索损伤分别赋值为0、1、2、3，按接受手术治疗与否分别赋值为0、1，按脑疝与否分别赋值为0、1，按血糖水平高于或低于等于平均值分别赋值为0、1，鼻饲营养与否赋值为0、1。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，因素初步筛选采用χ2检验，相关因素分析采用COX风险比例模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重型颅脑损伤患者应激性溃疡的发生情况

642例重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡176例，重型颅脑损伤患者应激性溃疡发生率为27.41%。

2.2 重度颅脑损伤相关因素分析

单因素分析结果显示：应激性溃疡与重型颅脑损伤患者颅脑损伤的严重程度、类型、脑疝与否、手术治疗与否、血糖水平及鼻饲与否具有相关关系，而患者年龄、性别与应激性溃疡的发生无关。

表1 重型颅脑损伤患者应激性溃疡的相关因素分析

2.3 重型颅脑损伤患者应激性溃疡独立危险因素

COX多因素分析结果显示，颅脑损伤的严重程度及损伤类型是重型颅脑损伤患者应激性溃疡发生的独立危险因素。见表2。

表2 重型颅脑损伤患者应激性溃疡危险因素的多因素分析

3 讨论

应激性溃疡是严重颅脑创伤最常见的并发症之一，在颅脑损伤患者多处于严重的应激状态，植物神经功能紊乱，胃碳酸氢盐屏障失衡、胃黏膜血供障碍，导致胃黏膜损伤[2]，引起难以控制的出血等并发症，尤其在下脑桥、下丘脑原发或继发性损伤患者，应激性溃疡往往成为患者死亡的原因之一，应激性溃疡的预防是严重颅脑损伤患者治疗的重要内容，因此对于严重颅脑损伤患者并发应激性溃疡的危险因素进行分析对于应激性溃疡的预防及预后的评估具有重要的意义。

既往的研究结果显示，严重颅脑损伤患者应激性溃疡的发生多在一周之内[3-4]，笔者对存活时间超过1周的严重颅脑损伤的患者进行研究发现，严重颅脑损伤患者应激性溃疡的发生与年龄、性别及脑疝的发生没有明显的相关性，应激性溃疡发生的根本机制是植物神经系统功能的紊乱及胃黏膜的防御功能失调[5-6]，既往的研究结果也未见与年龄及性别相关的报道，脑疝的发生在一定程度上与颅脑损伤的程度相关，但是在重症颅脑损伤，脑疝的发生同损伤的部位及类型关系更为密切，严重颅脑损伤患者脑疝的发生同颅脑损伤的严重程度在某些时候并不一致，其可能是应激性溃疡同脑疝发生缺乏相关性的原因。在对其它因素进行分析时发现，损伤的严重程度、类型、手术治疗与否、血糖水平及鼻饲与否与严重颅脑损伤患者应激性溃疡的发生具有相关关系，血糖水平升高是机体在创伤情况下应激反应的表现之一，血糖的过度升高往往反应机体对应激的过度敏感，提示机体的应激反应更为强烈。鼻饲是严重颅脑损伤患者最常见的营养支持方法，在早期的颅脑损伤患者，胃黏膜屏障及功能受损，鼻饲的食物刺激有利于消化道黏膜功能的保护及恢复[5]。而手术治疗本身就是创伤应激源之一，其能够加重机体的应激状态，导致应激性溃疡的发生。

在进一步的研究中发现，创伤的类型与严重程度是应激性溃疡的独立危险因素，在特重颅脑损伤患者、脑挫裂伤及弥漫性轴索损伤的患者应激性溃疡的发病率升高，颅脑损伤越严重，患者机体本身的生理功能受到的影响越大，机体的应激反应也更加强烈，而在脑挫裂伤及弥漫性轴索损伤患者中，皮质下植物神经功能中枢及中继站受到损伤的几率更大，更容易引发植物神经功能的紊乱，导致应激性溃疡的发生[6-8]，研究结果显示颅脑损伤的严重程度及类型是严重颅脑损伤患者应激性溃疡的危险因素，在重型颅脑损伤患者中要注意对相关因素的评估、降低应激性溃疡的发生几率，改善患者的预后。

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