EBM在BIPAP模式行NIPPV治疗72例COPD合并呼吸衰竭的疗效分析

张晓林 孙朝文

无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)相较以前有创通气，在治疗慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并呼吸衰竭患者方面具有不良反应小，疗效好，可依从性好的特点。故其成为本病一线治疗法，在呼吸衰竭治疗中占有重要位置［1］。笔者运用随机分类统计的样本分析方法，结合循证医学(evidence-based medicine，EBM)的相关理论来研究我院72例COPD合并呼吸衰竭患者在积极的呼吸道压力(bi-level positive airways pressure，BiPAP)模式行NIPPV治疗下的疗效分析，效果良好。现论述如下，以期供今后对临床治疗COPD合并呼吸衰竭提供理论依据和研究参考。

一、循证医学

循证医学(EBM)是以遵循科学证据为临床依据在治疗疾病、诊断疾病、预防疾病的发生，患者的康复和预后等方面通过各种方法和技术寻找最新、最有效、最有力的科学证据并选择最佳治疗方案。呼吸内科医护人员通过在网上各种有效搜索引擎工具进行有效的文献检索，并对其真实性和可靠性进行适时评价，以达到最适诊断方法与辅助检查，最安全有效的治疗方案，确切评估患者治疗效果和预后。网络EBM已经成为医护人员方便查找医学证据和资料的重要网络资源库，它包括临床实践指南数据库众多的EBM资源。呼吸内科医护人员可根据COPD合并呼吸衰竭患者病情变化和个体差异，以问题和病人为中心，用循证思维来指导临床实践。

二、提出和确定问题

通过收集我院2007年1月至2011年2月呼吸内科共72例COPD合并呼吸衰竭患者，随机分为对照组(32例)和治疗组(40例)，其中男48例，女24例，所确定的临床诊断问题需满足以下诊断标准:①参照1997年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊治规范(草案)中关于COPD的定义［2］;②依据病史、体检结果、X 线胸片或 CT等确诊 COPD 属急性发作，且 PaO2≤7.98 kPa，PaCO2≥6.65kPa。如若存在以下条件之一者，依据EBM确定问题的需要应予排除:①拒绝接受NIPPV;②GCS＜8分;③有气胸或纵隔气肿;④呼吸停止;⑤严重心律失常;⑥严重脏器功能不全;⑦严重腹胀、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手术患者;⑧颜面部损伤或畸形。

三、检索证据及统计分析

1.检索证据

针对COPD合并呼吸衰竭，按照EBM实践证据检索的原则，确定检索词:BIPAP模式;NIPPV;COPD合并呼吸衰竭;COPD合并呼吸衰竭治法。分别检索与COPD合并呼吸衰竭有密切相关的二次文献数据库或原始文献数据库，如ACP Journal Club、MEDLINE等。对检索的资料进行RCT系统评价或单个大样本的Ia级证据评价，必要时对筛选出的资料特别是与COPD合并呼吸衰竭的临床问题有密切相关，并进行Meta分析确定检索结果［3］。

2.统计学分析

(1)分组 用随机数字表法将入选病例按入院先后顺序随机分为:对照组(32例)，平均年龄(63.2 ±8.4)岁，平均病程(15.4 ±4.6)年;治疗组(40 例)，平均年龄(66.3 ±7.5)岁，平均病程(13.7±7.4)年。入院后均检查血常规、血气、血生化、X线胸片、ECG及肺功能等。两组患者治疗前的血气、呼吸频率及HR情况差异无统计学意义(P＞0.05)。

(2)处理 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件，所有数据用表示，两组间比较行方差分析和均数间q检验，治疗组和对照组之间比较采用非参数配对t检验，比率的比较采用χ2检验及χ2确切概率检验，治疗组有效病例临床生理指标优于对照组，差异有统计学意义(t=2.05，P＜0.05)。两组患者治疗前后呼吸频率、心率及动脉血气分析结果改善情况，见表1。

四、整合最佳证据

表1 两组患者治疗前后呼吸频率、心率及动脉血气分析结果改善情况()Table 1 Breathing rate，heart rate and artery blood gas analysis improve condition of two groups before and after treatment()

表1 两组患者治疗前后呼吸频率、心率及动脉血气分析结果改善情况()Table 1 Breathing rate，heart rate and artery blood gas analysis improve condition of two groups before and after treatment()

注:△指与治疗组治疗前比较 P＜0.05;#指治疗组与通气前比较P＜0.05;*指治疗组与对照组比较 P＜0.05。

图1 A组病理HE染色(光镜下×400)Figure 1 Pathological HE staining of A group

图2 B组病理HE染色(光镜下×400)Figure 2 Pathological HE staining of B group

图3 C组病理HE染色(光镜下×400)Figure 3 Pathological HE staining of C group

图4 D组病理HE染色(光镜下×400)Figure 4 Pathological HE staining of D group

图5 E组病理HE染色(光镜下×400)Figure 5 Pathological HE staining of E group

1.治疗方法

当获得最佳证据时需对最后的评估情况汇总，制定科学诊疗措施，使得每一项措施有坚实的理论依据应用于临床。对照组给予常规综合治疗，包括抗感染、祛痰、平喘、呼吸兴奋剂等药物，并注意维持水、电解质平衡和营养支持。氧疗采用鼻导管低流量(1～2L/min)吸氧，监测血压、呼吸频率、外周血氧饱和度及ECG变化情况。治疗组在常规治疗基础上同时应用ZS—MZ—A型纽氏随弃式胶面膜通气面罩以BIPAP模式行NIPPV(以美国伟康公司所产BIPAPS/T30呼吸机为例)。设置参数为:通气模式S/F;备用呼吸频率16～20次/rain;IPAP自始气道正压(0.78kPa)逐渐增加，在30 min内升至1.37 ～2.35kPa;EPAP 值0.19 ～0.59 kPa;根据外周血氧饱和度调节氧流量(通常 4 ～6L/min)使外周血氧饱和度大于90%［4-5］。无创通气时间:第1d累积时间不短于20 h，以后根据病情逐渐减少通气时间，至少连用3～6 d。

2.治疗标准

遵循EBM证据资料，气管插管与机械通气治疗标准为:①pH＜7.25，且治疗中PaCO2进行性上升，或低氧难以纠正(充分氧疗后PaO2＜5.99 k Pa);②严重意识障碍，GCS＜8分;③呼吸或心跳停止;④呼吸抑制(呼吸频率＜8次/min)或者严重呼吸困难(呼吸频率＞40次/min)。

3.疗效观察

EBM可为COPD合并呼吸衰竭患者的疗效观察提供有力证据资料。观察患者呼吸频率、外周血氧饱和度、P、HP、呼吸困难等症状和体征变化，记录入院时、治疗2～3 h及24 h后动脉血气分析情况及住院时间、气管插管率、病死率，采用统一气管插管标准及理论出院标准。当患者症状与体征明显改善以及动脉血气分析都稳定在48 h以上，肺部感染完全控制，WBC计数恢复正常，其他脏器功能稳定则可判定临床痊愈，可准予出院。

五、疗效评价与分析

通过EBM检索资料行临床实践，遵循证据资料治疗COPD合并呼吸衰竭，观察患者病情是否缓解。经BIPAP模式行NIPPV治疗后，PaCO2显著下降，PaO2增加，pH值改善(P均＜0.05);呼吸频率在行BIPAPS/T30呼吸机后2～3 h及24 h均较通气前明显改善(P＜0.05);HR通气24 h后则较通气前明显改善(P＜0.05)。治疗组治疗2～3 h及24 h后血气分析显示其pH值、PaCO2、PaO2、呼吸频率及HR虽有不同程度改善但差异无统计学意义［6］。两组分别处理后2～3 h与治疗后24 h的HR以及其他结果，表明pH值、PaO2和呼吸频率的差异有统计学意义(P均＜0.05)。治疗组30例痊愈出院，6例符合插管机械通气者中有1例因其家属拒绝患者插管通气而致死亡。对照组中有14例痊愈出院，10例符合插管通气者有6例插管通气治疗，亦有2例因拒插管通气而死亡。两组插管率差异有统计学意义(P=0.041)，病死率差异无统计学意义(P=0.953)。平均住院时间:治疗组(16±4)d，对照组(23±8)d，两组差异有统计学意义(P=0.023)。通过观察本病并发症，治疗组中有4例出现腹胀，其中3例对症处理后症状缓解，2例同时出现恶心、呕吐且病情恶化而改行有创通气治疗;对照组中有9例出现烦躁、谵妄等精神症状而改行机械通气治疗。从所示并发症情况分析疗效，在EBM治疗下取得满意效果。

六、EBM小结

EBM是一种以事实为依据的科学思维方法，与临床治疗COPD合并呼吸衰竭紧密结合时，可以减少不同地区医疗机构、不同医师间医疗水平的差异，提高整体医疗质量，为患者提供最佳有效的治疗。EBM的出现标志着呼吸内科在临床治疗本病时进入了以科研方法去解决实际问题，因而随着其发展在呼吸内科临床应用方面可起着非常重要的作用。EBM能够使基层的医疗单位承担起较高水平的医疗行为，在降低COPD合并呼吸衰竭的病死率，减少患者医疗费用，适当解决患者“看病难、看病贵”等问题方面有着重要意义。结合EBM在早期合理应用以BIPAP模式行NIPPV可迅速改善COPD合并呼吸衰竭患者的血气情况，减少插管率与住院时间。其应用方便，并发症少，能为病人所接受，是COPD呼吸衰竭治疗的有效手段，值得在有条件的医院里推广应用。

1 蔡柏蔷，徐凌.慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并急性呼吸衰竭的机械通气策略［J］.世界医疗器械，2002，2(1):32-37.CAI Bo-qiang，Xu Ling.Mechanical ventilation strategies in chronic obstructive pulmonary diseases combined with acute respiratory failure［J］.Convent clin equip，2002 ，2(1):32-37.

2 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病病(COPD)诊治规范(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，1997，20(4):199-203.Chinese Society of Respiratory Diseases.The diagnosis and treatment standard of chronic obstructive pulmonary diseases(draft)［J］.Chin J Tuber Respir Dis，1997，20(4):199-203.

3 何 林，杜小丽.循证医学临床实践指南检索［J］.中国组织工程研究与临床康复，2007，11(40):8173-8177.HE Lin，Du Xiao-Li.Retrieval research of evidence based clinical practice guidelines［J］.J Clin Rehabil Tissue Engin Res，2007，11(40):8173-8177.

4 刘又宁，丁 杰.压力支持通气在呼吸衰竭治疗中的作用［J］.中华结核和呼吸杂志，1991，14(1):50.LIU You-ning，DING Jie.The effect of pressure support ventilation on the treatment of respiratory failure［J］.Chin J Tuber Respir Dis，1991，14(1):50.

5 黎毅敏，陈恩蓓，何为群，等.BIPAP 30在治疗COPD呼吸衰竭急性加重时的应用［J］.广州医药，1997，28(3):10-11.LI Yi-min，CHEN En-bei，HE Wei-qun，et al.The application of BIPAP 30 on the treatment of the acute stage of COPD respiratory failure［J］.Guangzhou Med J，1997，28(3):10-11.

6 陈荣昌，张秀燕.改进的面罩对无创人工通气死腔效应的影响［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23(12):734-736.CHEN Rong-chang，ZHANG Xiu-yan.The impact of modified mask on dead space effect of non invasive vntilation［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2000，23(12):734-76.