68例儿童慢性咳嗽的病因构成分析

王 屹 崔振泽 黄 燕

咳嗽作为一种重要的防御手段，在清除气道的异常分泌物、异物中发挥着重要作用，然而长期、频繁、剧烈的咳嗽却对人的身体健康造成损害，这种损害对处于生长发育阶段儿童尤为明显。近年来，以咳嗽为主要或唯一表现，肺部听诊和X线胸片检查无明显异常，持续时间≥4周的咳嗽，引起了国内外儿科界的关注，已将这种咳嗽定义为狭义的慢性咳嗽。由于慢性咳嗽病因庞杂，误诊误治率较高，已成为近年来临床研究的热点［1］。我国出台《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》(以下简称《指南》)已经两年，但迄今为止，与之相关报道少见［3］。因此，我们采用横断面的研究方法，对慢性咳嗽患儿进行逐步观察、评估、随访的前瞻性、描述性研究，以分析其病因构成。

对象与方法

1.纳入标准与排除标准:(1)纳入标准:①0～14岁;②咳嗽持续时间≥4周;③咳嗽为主要或唯一表现;④肺部听诊和X线胸片无明显异常。(2)排除标准:①已经明确咳嗽病因者;②曾诊断为支气管哮喘者;③患有先天性气管－支气管－肺部异常者。

2.病例选择与分组:(1)2009年3月1日～11月30日因长期咳嗽于大连市儿童医院呼吸专科门诊就诊或呼吸病房住院的患儿并符合以上纳入标准和排除标准，共收集68例，其中男性41例，女性27例，男性∶女性为1.52∶1。年龄11个月～12.5岁，平均年龄为5.6±2.5岁。(2)分组:按年龄共分为3组:婴幼儿组:0～3岁;学龄前期组:3～6岁;学龄组:6～14岁。

3.研究方法:(1)根据《指南》，制定儿童慢性咳嗽病因调查表［3］。(2)根据《指南》，确定慢性咳嗽常见病因的诊断标准［3］。①呼吸道感染(respiratory tract infection，RTI)与感染后咳嗽(postinfectious cough，PIC);②咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA);③嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis，EB);④上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS);⑤胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)。(3)确定研究步骤:1)根据纳入标准和排除标准，确诊儿童慢性咳嗽者。2)填写儿童慢性咳嗽的病因调查表。3)根据《指南》［3］中的儿童慢性咳嗽常见病因的诊断标准和流程，进行逐步检查、分析，得到以下3种情况:①诊断明确，临床表现及实验室检查结果支持的病因诊断，给予相应治疗有效;②临床诊断，临床表现对某种病因高度怀疑，但缺少实验室的支持，可给予相应的诊断性治疗，治疗有效;③病因未明，虽有临床表现，但无实验室的支持，诊断性治疗无效。4)定期随访，修正诊断。所有患儿首诊后的2周、1个月进行门诊随访，3个月可根据情况进行门诊或电话随访。对疑诊需要进行诊断性治疗的患儿，在首诊后7天增加1次复诊时间。5)确定儿童慢性咳嗽的常见病因:明确诊断、临床诊断和病因未明。

4.统计学方法:采用描述性统计学分析，病因构成以某种病因占病因总数的百分比表示，病因总数为单病因和复合病因数的总和。

结 果

1.68例慢性咳嗽患儿的年龄分布:在68例慢性咳嗽患儿中，婴幼儿组8例(11.8%)，学龄前组35例(51.4%)，学龄期组 25 例(36.8%)，其年龄分布见图1。结果显示:儿童慢性咳嗽以学龄前组最多，占51.4%;婴幼儿组最少，占 11.8%。

图1 68例患儿的年龄分布

2.68例慢性咳嗽患儿常见病因的确诊率:68例慢性咳嗽的患儿中，63例确定了常见病因，确诊率为92.6%，其中单一病因42 例(42/68，61.7%)，两重病因20例(20/68，29.4%)，三重病因 1例(1/68，1.5%)。结果显示:儿童慢性咳嗽以常见病因为主，占92.6%。单一病因引起者较为多见，占61.7%;两重病因的也并不少见，占29.4%。

3.68例慢性咳嗽患儿的常见病因构成:68例慢性咳嗽患儿中，有80例次病因诊断明确;10例次病因为临床诊断;1例次为病因未明。其常见病因构成见表1。结果显示，慢性咳嗽的患儿常见病因的排序为上气道咳嗽综合征(35.2%)、呼吸道感染与感染后咳嗽综合征(30.8%)、过敏性咳嗽(28.6%)。

表1 68例(91例次)儿童慢性咳嗽的常见病因构成

4.呼吸道感染与感染后咳嗽的病原学:在28例呼吸道感染与感染后咳嗽的患儿中，有11例咽拭子培养为阳性，阳性率为39.3%，其中细菌阳性7例(7/11，63.6%);肺炎支原体 阳 性 4 例(4/11，36.4%)。结果显示:1/3的呼吸道感染后咳嗽的患者咽部有病原菌的长期携带，且以细菌为主。

5.不同年龄组慢性咳嗽患儿的常见病因构成:在63例90例次最终明确病因诊断的慢性咳嗽患儿中，不同年龄组的常见病因构成见表2。结果显示:婴幼儿组的慢性咳嗽患儿的最常见病因为呼吸道感染与感染后咳嗽;学龄前组、学龄组的慢性咳嗽患儿的最常见病因为上气道咳嗽综合征。

表2 不同年龄组儿童慢性咳嗽的常见病因构成

讨 论

咳嗽是儿科较常见的症状之一，临床上许多患儿长时间的咳嗽，影响儿童的身心健康，但是由于长期以来国内、外儿科界对这种咳嗽无明确的诊治标准，儿科医生不认识本病，常常将这种只有临床症状、无阳性体征和放射线表现、长时间的咳嗽误诊为上呼吸道感染、支气管炎等疾病，导致滥用抗生素和镇咳药。目前根据《指南》进行标准化的的儿童慢性咳嗽病因研究尚处于起步阶段［3］。本研究分析了2009年3～11月来笔者医院专科门诊就诊，符合慢性咳嗽纳入标准的68例患儿的年龄分布状况显示，慢性咳嗽以学龄前组(51.5%)和学龄组(36.8%)为主，虽该年龄构成并不能完全等同于实际的发病率，但仍可提示慢性咳嗽的年龄分布状况。这和随着年龄的增长，儿童活动加大，接触各种致病微生物和过敏原的机会增多等多种因素有关，但是否存在着婴幼儿组家长对本病不认识，没有及时就诊等因素还需要进一步的证实。

在68例慢性咳嗽的患儿中，明确病因诊断的63例，确诊率 92.6%，与国内外报道基本一致［4，5］。因此，采用《指南》的系统评估模式，可使90%以上的慢性咳嗽患儿得到及时、正确的诊断［3］。在确诊的63例中，两重病因20例占31.7%，三重病因1例占1.6%，这和国内其他学者研究的结果一致，提示我们在临床诊治慢性咳嗽时应重视双重病因，尤其是当临床治疗效果欠佳的时候，要考虑是否还有其他病因的存在［6］。

在已经明确的63例91例次儿童慢性咳嗽的病因诊断中，引起慢性咳嗽的常见病因的排序为UACS，RTI and PIC，CVA与GERC。这一结果与章惠彬等报道的病因排序存在着明显不同，章惠彬等报道的常见病因排序为 CVA，UACS，GERC和 RTI and PIC［6］。存在这种差异的原因可能有以下几个方面:①病例选择的时间及来源不同，使病因构成有所差异;②章惠彬等的研究为回顾性研究，涉及到接诊医师可能对本病重视不足，导致漏诊;③患儿的咳嗽症状多由家长代诉，其可能更关心咳嗽本身而忽略了提供上气道的相关症状，加之部分医生对其引发的咳嗽认识不足，导致误诊;④本研究还发现6例次UACS合并存在CVA，不除外既往研究者是否更关注CVA，从而导致UACS的确诊率降低;⑤是否的确存在地区差异，值得进一步探讨。本文的研究提示对于慢性咳嗽患儿，尤其是学龄前及学龄组的儿童应重视询问上气道的相关症状以及头痛、头晕等非特异性症状，同时要重点检查咽后壁、鼻窦区，此外，配合鼻窦CT、鼻咽部侧位片等辅助检查，以期得出明确病因诊断。

RTI and PIC贯穿于儿童慢性咳嗽各年龄组，也是婴幼儿组的第1病因，学龄前组、学龄组的第2位原因，在临床问诊时应注意询问慢性咳嗽发病早期的呼吸道感染状况，以期提供有价值的临床诊断线索，有利于临床诊治。目前，多数学者将RTI and PIC的研究焦点定位在肺炎支原体等非典型病原体上，却忽略了细菌感染、定植的作用。本研究证实了11例次病原体感染，细菌感染7例次，肺炎支原体感染4例次。虽然例数较少，但仍提示我们:在RTI and PIC中，细菌感染、定植，可能高于肺炎支原体，这与其他结果以肺炎支原体等非典型病原体感染比例较高有所不同［7，8］。其原因可能为:①各种病原体在不同时间、不同空间及不同人群中的感染存在差异;②本研究检出的致病菌存在不同程度的抗生素耐药，细菌不能被一线药物彻底清除，导致细菌比肺炎支原体等感染更为突出。本研究提示我们要重视呼吸道感染后细菌、肺炎支原体的定植对儿童带来的气道高反应性、反复喘息反复发作的不良影响［7，10，11］。国外已有文献报道，认为肺炎支原体是仅次于病毒，与CVA急性发作或长期难以缓解以及恶化有关的病原体［12］。本研究就发现2例次肺炎支原体感染合并CVA，与陈亚萍的结果相符［13］。

国内报道，CVA是儿童慢性咳嗽的首要原因，但本研究CVA在学龄组占第2位，学龄前组占第3位，远低于UACS及 RTI and PIC［15］。差异的原因可能为:①CVA是典型哮喘的一个特殊阶段，如果长期得不到正确的诊断与治疗，约有1/3CVA的病人已发展成为典型哮喘，而被排除在本研究之外;②不能除外既往研究者对UACS及RTI and PIC的诊断认识不足，而将这两种疾病误诊为CVA，使CVA出现过度诊断。

GERC作为儿童慢性咳嗽的常见病因一直存在争议。本研究疑诊4例次，占病因总数4.40%，与赵顺英结果相似。然而，周明秀、刘峰等分别报道了慢性咳嗽患儿胃食管反流的检出率分别为72%和37.1%，表明GERC在儿童慢性咳嗽的病因中并不少见。上述差异的原因可能与以下因素有关:①不同研究机构选取的检查手段不同，得到的最终诊断率必定存在差异;②不同国家、不同地区饮食结构、喂养习惯存在差异，使人群胃食管反流发生率也不同;③婴幼儿时期由于受解剖结构和生理功能的影响，胃食管反流现象高发，在多数情况下被临床医生、家长认为是一种正常的生理现象，对因其引发的咳嗽没有引起足够的重视，导致就诊人数少，GERC的诊断自然减少。

本研究的不足之处:①由于时间所限，纳入病例数较少，所得的结果也许不能完全推断本地区儿童慢性咳嗽人群的总体特征;②由于尚未开展动态24h食管pH监测，诱导痰细胞学分析等检查方法，导致相应的GERC与EB不能得到最终的确诊，EB、CVA难以互相鉴别出来，造成本文结果的偏移。

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