前馈控制在ICU导管安全管理中的应用

刘志梅

安全是人的基本需要,也是护理工作的基本要求[1]。ICU病人由于病情重,常需留置各种管道。如何提高护理人员的安全意识,重视病人各种导管的安全质量管理,防患于未然,是护理管理工作的一项重要内容。前馈控制又称事前控制或预先控制,应用前馈控制理论和方法实施导管安全管理,可减少或避免护理安全隐患的发生。本研究在分析我院ICU 2005年8月—2007年8月两年间导管不良事件基础上,应用前馈控制管理方法进行导管的安全管理,对导管进行风险识别与评估,查找导管护理安全隐患,制定和完善本科室导管管理安全常规,使导管安全不良事件发生率由前馈控制管理前的55起下降至前馈控制管理后的23起,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2005年 8月1日—2007年8月31日两年间我科发生的导管不良事件55起作为前馈控制前的临床资料,将2007年9月1日—2009年8月31日发生的23起导管不良事件作为前馈控制后的临床资料。

1.2 前馈控制方法 应用前馈控制方法对ICU导管安全进行管理,将前馈控制前发生的导管不良事件的原因进行分析。ICU常见导管按风险程序分为3类。①高危导管,如(口/鼻)气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管(食管、胃、胰十二指肠切除术后)、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管;②中危导管,如三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管;③低危导管,如导尿管、普通吸氧管、普通胃管等。

前馈控制具体方法:①首先对ICU常见导管按风险程序进行分类,对前两年发生的导管不良事件进行归类,认真系统地分析原因以及造成的不良后果,并对相关护理人员情况进行分析,详见表1、表2;②根据上述原因制定前馈控制的具体措施,制定和完善本科室的各类导管安全常规、操作流程及发生不良事件的应急管理预案;③建立三级导管护理安全体系,由护士长、高级责任护士对导管不良事件的安全隐患进行超前教育和超前控制;④每月定期进行集中讨论,寻找问题的根源,除研究当事人的原因,更注重管理流程及护理质量管理体系的缺陷的非惩罚性教育,营造ICU导管安全护理文化。

表1 我院ICU 55起导管不良事件分类及其原因

表2 55起导管不良事件相关护理人员工作年龄、工作年限、职称、学历情况分析

1.3 效果评价 评价前馈控制前后相关护理人员考核成绩及基础护理质量评价,并比较前馈控制前后导管不良事件发生情况。

2 结果

2.1 前馈控制前后导管不良事件相关护士专科理论、操作成绩及基础护理质量比较(见表3)

表3 前馈控制前后导管不良事件相关护理人员专科理论、操作成绩与基础护理质量评分比较()

表3 前馈控制前后导管不良事件相关护理人员专科理论、操作成绩与基础护理质量评分比较()

项目 护理人员人专科理论成绩分专科操作成绩分基础护理质量分前馈控制前 55 90.21±3.12 91.24±3.26 92.15±3.02前馈控制后 23 95.27±3.22 96.51±3.11 97.72±3.15 t值 -2.82 -2.94 -2.87 P <0.05 <0.05 <0.05

2.2 导管不良事件发生情况 前馈控制前导管不良事件发生55起,前馈控制后发生 23起。

3 讨论

临床护理管理中,管理者往往注重的是结果而忽略过程与环节的管理[2]。在前馈控制前采取的是传统的安全管理模式,一般在事后才对护士进行相关问题的讨论及责任的追究,缺乏科学的管理体系和防患于未然的管理思路。从表1可以看出,实施前馈管理前导管不良事件的发生主要因技术原因。因此,进行前馈管理后先对ICU常见导管按风险程序进行分类,特别对气管插管或气管切开高危导管,如果管理不当会直接影响病人的生命安全。要求护士对导管进行充分的评估,评估内容包括留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施(包括宣教)等。评估时间:高危导管至少按4 h评估1次,有情况随时评估;中危导管至少每班评估1次,有情况随时评估;低危导管:至少每天评估1次,有情况随时评估。并要求将评估内容及时记录于护理记录单上,发生导管滑脱、拔除时均须如实、及时记录。高危、中危导管发生意外滑脱者,迅速启动应急预案,采取补救措施,事后根据事件发生的经过进行流程的改进及防范措施。

护理安全管理重在务实,必须从小处着手,才能确保环节质量,提高终末质量[3]。ICU病人因治疗需要经常会留置各种管道,例如各种引流管、输液管、鼻饲管等。在临床工作中,护士如何快速识别各种管道,为病人提供高效、安全的护理措施,是护理管理者需解决的问题。为了进一步增强护士的风险意识,设计了各种管道标志,便于护士在繁忙的工作中快速识别各种管道,确保管道护理安全。在前馈管理前我科出现过1起鼻饲管与静脉通道混淆的护理差错,当班护士将用于肠外营养的3L袋接到病人的胃管上,事后讨论中虽然最明显的原因是因为查对制度不严所造成,但在后来的工作中除了严格查对程序后及时改进了相关细节如选择专门的胃肠营养泵输入能全力等肠内营养液,输注时将液体分开悬挂,用醒目的标记来提醒护士防范差错的发生。

从表2可以看出,年龄30岁以下、工作年限5年以下的护士出现导管不良事件发生的比例较大,特别是25岁以下、工作不足5年的年轻护士分别高达58.2%、67.3%。有文献报道,在工作中由于年轻护士临床经验不足,专科知识缺乏,对常见的护理问题不能处理,从而导致护理差错[4]。作为护理管理者,要提高管理效能,就必须注重人员质量,只有高素质的护士才能完成高质量的护理工作[5]。护理人员自身素质包括技术、心理、责任等诸多因素。护士流动性大,新老更替快,责任心不强,安全防范意识不强及护理数量方面等原因不能保证工作的要求造成不安全影响或隐患。随着新技术的引进,护理工作中复杂程度高、技术要求高的内容日益增高,导致护理工作中技术风险加大。为此,在加强护理人员岗位培训和基础护理教育的同时,制定了护龄5年以下护士轮科学习培训的制度,以拓宽年轻护士的知识面,适应危重病人的护理要求。从表3可以看出,通过有计划的培训和引导,护士的专科理论及操作成绩均有较大提高,使危重病人的护理质量有了较大的保证。

从表3可以看出,前馈管理后ICU导管不良事件相关护理人员基础护理质量有了明显的提高。ICU病人管道较多,在临床工作中护士会认为危重病人的管道会影响基础护理质量,而几乎所有的危重病人均留有各种管道,故应特别加强护士的基础护理培训。为此,制定并完善了带气管插管病人的口腔护理操作流程、多根管道病人卧床更换床单位以及相关的应急预案,如气管导管脱出的应急预案、气管导管痰堵的应急预案、深静脉置管脱出的应急预案等。研究还发现,绝大部分护士认为希望与其他护士配合完成危重病人的基础护理工作会更安全、有效,因此,根据病人情况进行科学弹性排班,以利于基础护理工作的落实。如为气管插管病人实施口腔护理时,由两名护士同时进行,一人负责固定气管插管防止导管脱出或插入过深,同时严密观察病人的生命体征和呼吸机的工作状态,一人进行操作。

4 小结

将前馈控制管理的管理理念引入到ICU病人的导管安全管理中,不仅健全了导管安全管理制度,也将很多不安全因素消失在萌芽状态,降低了导管不良事件的发生。通过持续改进护理质量和对护士的培训,把护理安全的事后控制转变为前馈控制,提高了护士长认识问题和解决问题的能力,强化了护士对导管安全的质量控制意识。

[1] 唐艳英.国内护理安全管理现状及对策[J].全科护理,2010,8(9C):2510-2512.

[2] 李妮,阎成美,翁庐英,等.护理安全重在细节的管理[J].护理管理杂志,2006,6(6):59-60.

[3] 黄人健.和谐、创新——寄语 2006年的中国护理[J].中华护理杂志,2006,41(1):6.

[4] 郑琳,赵小红.三级护理质量控制体系在病区护理管理中的应用[J].护理管理杂志,2006,6(8):17-19.

[5] 彭东晗,谢艳玲.护理缺陷分析与危机管理的临床应用[J].中国医药导报,2007,3(20):123-124.