输尿管镜多导管扩张法治疗重度输尿管狭窄的临床研究

谢光宇 付杰新 黄恒前 吕艳红 植 凡 刘超荣

(广西南宁市第一人民医院泌尿外科，南宁市 530022)

2005年2月至2010年12月，我院采用输尿管镜多导管扩张法治疗重度输尿管狭窄45例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组45例患者，男31例，女14例;年龄22～72岁，平均46岁;45例患者均有不同程度肾积液，其中27例为重度积水;38例有腰部胀痛，7例为健康体检时B超检查发现。狭窄部位于右侧输尿管16例，左侧29例;肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction，UPJ)狭窄2例，狭窄位于输尿管上段12例、中段6例、下段25例。输尿管狭窄段长度为(1.0±0.5)cm，其中 10 mm以内者 34例，10～15 mm者11例;直径均≤0.5 cm，输尿管闭锁2例。狭窄原因:5例为肾盂或输尿管切开取石术后，2例为肾盂输尿管连接(UPJ)梗阻整形术后，13例为输尿管结石行多次体外震波碎石术(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)治疗后，21例输尿管结石伴输尿管狭窄及息肉，4例狭窄原因不明。所有患者术前均经 B超、静脉尿路造影(intravenious urography，IVU)、逆行肾盂造影 (retrograde pyelography，RU)、CT或核磁共振尿路成像(magnetic resonance urography，MRU)等影像学检查明确诊断。

1.2 治疗方法 取截石位，采用硬脊膜外阻滞麻醉，应用奥林巴斯(Olympus 9.8F)输尿管硬镜。冲水扩张状态下，由F4输尿管导管引导置入输尿管硬镜，直至输尿管狭窄处。直视下将导管通过狭窄部位，此时如导管内有尿液引出，可证实输尿管导管已通过狭窄部位并在输尿管腔内。引导输尿管镜缓慢地硬性通过狭窄部位，如见输尿管狭窄部位近端结石，应先行碎石治疗或将结石顶开，通畅通道;进镜明显受阻时不能强行进镜。保留第一条通过狭窄段的导管在输尿管内退镜，重新在第二条输尿管导管引导下进镜至狭窄部，直视下将第二条导管反复扩张，通过狭窄部位。当第二条通过狭窄段的导管有尿液引出时，保留导管，退出输尿管镜;再次在第三条输尿管导管引导下进镜至狭窄部位，此时将输尿管镜放在两条输尿管导管之间，术者一手抓住留在输尿管腔内两条导管的远端，另一手操作输尿管镜在第三根导管引导下从两条输尿管导管之间进镜(如图1)，稍用力进镜的同时固定输尿管腔内导管，防止其向输尿管近端移动。输尿管镜通过狭窄部位后继续进镜直至肾盂，退镜观察扩张后的狭窄部位，如不满意可重复多次，直至狭窄段完全扩张开。留置双 J管行内引流，保留1～3个月。

图1 输尿管镜多导管扩张输尿管狭窄示意图

2 结果

本组45例患者均行输尿管镜治疗。手术成功41例(91.1%)并留置双J管，4例失败中转开放手术。平均手术时间45(30～90)min，术后平均住院时间5(3～10)d。术后均有不同程度血尿，1例术后发生感染，经抗感染治疗治愈，术后1～3个月拔除双J管。45例患者中，2例发生输尿管假道形成，2例因输尿管狭窄段过长及闭锁，扩张失败改开放手术。无输尿管断裂、黏膜撕脱等严重并发症。狭窄长度 ＜1.0 cm，成功率 93.7%(30/32);狭窄长度 1.0 ～2.0 cm，成功率84.6%(11/13)。45例中38例术后获得随访，平均随访12个月;2例(5.2%)半年后再次出现输尿管狭窄，其中1例第二次行输尿管镜下导管扩张治疗成功，另1例行开放手术;术后随访6个月，未再发生输尿管狭窄。32例有效(有效率84.2%)，术后临床症状缓解，拔除双J管后3个月至1年复查泌尿系B超和静脉肾盂造影，显示肾盂积水及输尿管扩张消失或缓解;4例(10.5%)好转。

3 讨论

输尿管良性狭窄为泌尿外科常见疾病，常由先天性因素、结石、炎症、术后瘢痕形成等原因所致，以往常需开放手术治疗。随着输尿管镜及其他腔内仪器的发展，创伤小、恢复快、并发症少的微创优势已使其成为治疗良性输尿管狭窄的首选方法［1］。腔镜技术尤其输尿管镜技术的应用，大部分输尿管狭窄均可以通过输尿管镜治愈，这些以腔内扩张狭窄为主的治疗方法创伤小，安全，效果满意，受到泌尿外科医生的重视［2］。国内学者刘永达等［3］应用腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄，效果良好，治疗成功率为74.0%。随着输尿管镜技术的普及和设备价格的降低，许多基层医院已经逐步开展输尿管镜相关手术。但输尿管镜治疗输尿管狭窄所需配套相关设备、耗材价格昂贵，制约了腔镜治疗输尿管狭窄在基层医院的普及。

狭窄段的处理包括狭窄扩张术和输尿管狭窄内切开术，前者包括镜体、导管、球囊扩张三种，其中以球囊扩张术应用较多、效果较好，治疗成功率为45% ～88%，平均55%［4］。后者包括冷刀、电刀和激光内切开术三种。输尿管镜镜体扩张法设备要求低，仅需配备输尿管镜即可开展;此外，还可在直视下进行，即使手术失败再改开放手术也并不增加手术难度，并且住院期短。但同时存在只适合输尿管狭窄程度较轻和狭窄段较短的患者、输尿管中上段狭窄扩张效果差等缺点;如管腔太窄或狭窄段较长时，强行多次扩张，可导致输尿管黏膜撕脱或撕裂［5］。

我们采用的输尿管镜多导管扩张法治疗输尿管狭窄有以下特点:①设备要求低，仅需配备输尿管镜及输尿管导管即可开展，适合在基层医院推广普及。②适用范围广:以往输尿管镜镜体扩张法只适合输尿管狭窄程度较轻和狭窄段较短的患者，主要是镜体扩张法是利用输尿管镜物镜端较细、镜体逐步增粗的特点，进镜过程形成向四周扩张的张力而扩张输尿管，当有阻力时，沿输尿管走向的纵向力远远大于起扩张作用向四周扩张的张力。当输尿管管腔太窄或狭窄段较长时，阻力过大，起扩张作用向四周扩张的张力不足以将输尿管狭窄扩张开;如要足够大则达到扩张输尿管狭窄作用，沿输尿管走向的纵向力可导致输尿管黏膜撕脱或撕裂。我们采用的输尿管镜多导管扩张法是在输尿管镜直视下留置两条输尿管导管经过输尿管狭窄段，在第三根导管引导下从两条输尿管导管之间进镜，进镜的同时固定输尿管腔内导管的远端，防止其向输尿管近端移动，抵消了沿输尿管走向的纵向力，输尿管镜体只是在2条输尿管导管表面移动，避免了输尿管黏膜撕脱或撕裂风险，因此较传统的镜体扩张法进镜的力量大，扩张输尿管狭窄效果较好。本组45例患者手术成功41例(91.1%)，1年随访32例有效(有效率84.2%)，优于传统的镜体扩张法。③并发症少:输尿管镜手术并发症包括输尿管黏膜损伤(假道)、穿孔、断裂、黏膜撕脱等。这与操作过程中强行通过输尿管狭窄段、导丝或输尿管镜插至输尿管时扭曲成角而视野不清、镜体嵌顿时强行拔出等有关。输尿管镜多导管扩张法通过牵拉留在患者体外的两条输尿管导管远端，抵消了沿输尿管走向的纵向力，因而减轻了因进镜阻力导致输尿管扭曲成角，视野清晰，避免了输尿管黏膜撕脱、撕裂风险及输尿穿孔;术中输尿管嵌顿致退镜困难是导致输尿管严重损伤的重要原因。如镜体被狭窄段输尿管紧紧嵌顿时，不要强行拔出，一般拔除1～2条输尿管导管后，输尿管镜较易退出。

输尿管镜多导管扩张法治疗重度输尿管狭窄，具有手术成功率高、短期疗效确切、并发症少、所需医疗设备简单等优点，是一种安全、有效的微创手术方法，值得推广应用。

［1］郭建斌，徐素珍.输尿管镜技术治疗输尿管良性狭窄［J］.现代泌尿外科杂志，2010，15(2):134 －136.

［2］吴开俊，李 逊，单炽昌，等.腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄(附182例报告)［J］.中华泌尿外科杂志，2000，21(10):612－614.

［3］刘永达，袁 坚，李 逊，等.腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27(9):608 －611.

［4］Ravery V，de la Taille A，Hoffmann P，et al.Balloon catheter dilatation in the treatment of ureteral and ureteroenteric stricture［J］.J Endourol，1998，12:335 －340.

［5］高 新，因祥福主编.微创泌尿外科手术与图谱［M］.广州:广东科技出版社，2007:121.