中西结合治疗难治性心衰42例临床观察

杜伟 满宁

(湖北省黄石市武钢大冶铁矿医院中西结合科 湖北黄石 435006)

难治性心力衰竭是指经过合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗均无效而病情持续恶化的心力衰竭。多年来,随着中医药研究的不断深入,采用中医复方辨证论治用于难治性心衰的治疗及实验研究取得一定的进展。本文对我院近3年采取中西结合治疗的难治性心衰患者的近期疗效和分级改善等进行了观察。结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 患者人选标准 (1)42例来自2007年5月至2010年7月在我院内1科、中西结合科因各种原因导致的心力衰竭、心功能Ⅲ～Ⅳ级住院患者,临床符合心肾阳虚[2]的表现:心悸,喘息不能平卧,颜面及肢体浮肿,脘痞腹胀,形寒肢冷,大便溏泻,小便短少,舌体胖大,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力;(2)应用血管转化酶抑制剂、硝酸脂类、β1-受体阻滞剂、洋地黄类以及非洋地黄类强心药物治疗无明显好转;(3)利尿药物:呋塞米剂量每日使用超过200mg治疗,心力衰竭无明显改善;(4)满足上述条件加用济生肾气丸加减治疗。

表1 2组患者临床疗效比较[例(%)]

1.1.2 排除标准 (1)合并严重肝功能障碍;(2)合并严重的肺部感染;(3)合并严重意识障碍。

1.1.3 分组 42例患者随机分为2组。以中西结合为治疗组共21例,男19例,女2例,年龄(69.90±7.82)岁;缺血性心肌病5例、高血压性心脏病9例、肺心病4例、扩张性心肌病1例、风湿性心脏病2例。单纯西医为对照组共21例,男18例,女3例,平均年龄(68.14±10.36)岁;缺血性心肌病 4例、高血压性心脏病8例、肺心病7例、扩张性心肌病1例、风湿性心脏病1例。2组年龄、性别、疾病构成比(例数)差异均无显著性(P>0.05)具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照Framingham的慢性心力衰竭诊断标准[1]。心功能分级参照NYHA标准。心肾阳虚证分型参照《中药新药临床研究指导原则》[2]。

1.3 治疗方法

治疗1组病人常规给予休息、吸氧、限盐,应用抗感染、洋地黄、利尿剂及和血管转化酶抑制剂、硝酸脂类、β1受体阻滞剂、纠正水电解质紊乱等常规抗心衰治疗。在上述治疗方法的基础上治疗组加用济生肾气丸,主要中药成分:肉桂6g、泽泻、熟地、猪苓各15g、山药25g、山萸肉10g、茯苓、车前子各20g,熟附片(先煎)、牛膝各12g。加减:痰略黄者加瓜萎、黄芩、桔梗;水肿甚者加大腹皮、猪苓、防已;心悸不安者加黄芪、生地、麦冬、生牡蛎;腹胀纳呆者加厚朴、青皮、陈皮、焦三仙;咳、喘重者加炒苏子、葶苈子。煎汁200mL,每日分2次口服,7d为1个疗程,连续应用2～3个疗程。在使用过程中一般根据情况随证型加减用药。所用中药由本院中药部协制。

表2 2组治疗前和治疗1周后血液动力学和心房利钠肽ANP指标变化指标比较(±s)

表2 2组治疗前和治疗1周后血液动力学和心房利钠肽ANP指标变化指标比较(±s)

注:与本组治疗前比较,*P<0.05,**P<0.01

组别 例数 LV EF(%) SC(m L) C I(L/m i n.m2) A N P(pg/m L)治疗后 (62.19±8.98)* (72.16±1.98)* (4.40±1.32)* (101.57±18.11)**治疗前 43.81±12.32 55.78±3.14 3.06±1.92 261.42±186.26对照组 30治疗后 47.11±13.79 (61.03±8.04)* 3.63±5.36 232.16±113.26治疗组 30治疗前 45.13±16.22 58.09±3.48 3.60±1.22 258.75±192.72

1.4 观察方法

治疗前、治疗1周后,均进行心功能评定,用彩多普勒超声诊断仪记录心脏射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)、心脏指数(CI),记录,临床状的变化进行比较;血浆心房利钠肽(atrial natriuretic peptide,ANP)采用放免法测定,ANP试剂盒由北方生物技术研究所提供,使用上海核福光电仪器有限公司生产的SN-697r计数器测量。同时监测药物的不良反应。

1.5 统计学方法

计量资料采用t检验,计数资料采用检验,数据以均数±标准差(±s)表示,应用SPSS 11.0软件进行统计学处理。

2 治疗结果

2.1 疗效判定标准

根据《中药新药临床研究指导原则》所定的疗效标准,难治性心衰疗效分为显效、有效、无效3个标准。(1)显效:心功能达到1级,改善2级以上,症状、体征及各项检查明显改善,恢复到发病前状态;(2)有效:心功能进步Ⅰ级而未达到I级心功能,症状、体征及各项检查有所改善;(3)无效:疗程结束后临床及未达到上述标准或死亡。将显效例数和有效例数合并统计为总有效例数。

2.2 2组患者治疗前后临床疗效比较,见表1

2.3 2组治疗前和治疗1周后血液动力学和心房利钠肽ANP指标变化指标比较,见表2

2组治疗1周后血液动力学指标和心房利钠肽ANP指标变化表2比较:2组治疗前心脏LVEF、SC、CI、ANP组间比较差异无显著性(P>0.05),2组治疗后心脏收缩功能和ANP组间比较差异均有统计学意义(*P<0.05,**P<0.01)。

2.4 不良反应

2组患者均无肝、肾功能的损害事件发生。

3 讨论

在我国心血管疾病已成为年龄40岁以上男性和女性的主要死亡原因[3]。难治性心力衰竭期是心力衰竭发展的终末期,死亡率极高。它常表现为以顽固性水钠潴留为主要特征,且多伴有稀释性低钠血症,其形成与交感神经、肾素一血管紧张素系统和抗利尿激素(ADH)激活有关,其中抗利尿激素的非渗透性释放是低钠血症形成的重要因素,也是临床常规利尿治疗较差的原因之一[4]。

难治性心衰根据症状属于中医学水肿、痰饮、胸痹、喘证等犯愁。《素问·水热穴论》中指出:肾者,胃之关也,关门不利,故聚水二从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也。肾中精气的蒸腾气化主宰着整个精液代谢。济生肾气丸源于《济生方》,组成:熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子、牛膝、车前子。加减常用于阳虚水肿之证。方中桂枝温经通络、附子温通心肾之阳,助命门之火为君药,亦即益火之源以消阴翳,地黄、山萸肉养阴益精,乃壮水之主茯苓、丹皮、泽泻淡渗利湿,行水道而开壅滞。牛膝、车前子可加强补肾行水作用,亦可引药下行,更可反佐附桂地萸等药, 减免其温燥、滋腻之弊。诸要合用,补中寓泻,益火之源不耗阴液,壮火之主不滞阴邪,使真阳得壮,真阴得补,而浊邪得出。

基于中医症候的表现同西医学的症状、体征表述的符合性较高,因此,我们将评判心力衰竭分级各项指标作为中医治疗难治性心衰近期疗效的重要依据;同时采用了目前国际通用的诊断心衰的客观指标心房利钠肽ANP作为评价手段。通过治疗后疗效观察、心脏血流动力学和ANP指标考察了济生肾气丸加减结合西医常规治疗对难治性心衰疗效的影响。我们发现心肾阳虚的患者在常规西医治疗的基础上服用济生肾气加减的汤剂2～3d,可观察到患者心前区不适、心慌得到不同程度的改善,24h尿量明显增加,提示加用济生肾气丸改善难治性心衰机理可能与激活副交感神经,抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度兴奋,从而改善心排血量、增加肾小球滤过率和有效血流量有关。

本研究显示:在常规治疗基础上加用济生肾气丸加减能够较明显的改善心衰患者的症状,与NYHA分级和LVEF值的改善、ANP值的显著降低呈一致性。证实了中西结合治疗难治性心衰对于难治性心衰有良好的近期疗效;并且随之也提高了心衰患者的运动耐量和生存质量。

[1] McKee PA,Castelli WP,McNamara PM,et al.The natural history of congestive heart failure:the Framingham study[J].N Engl J Med,1971,285(26):1441～1446.

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:115～116.

[3] 沈卫峰.缺血性心力衰竭的研究现状[J].国际心血管病杂志,2006,33(1):1～4.

[4] De luca L, Klein L, Udelson JE, et al. Hyponatremia inpatients with heart failure[J]. Am J Cardiol, 2005,96(12A):19L～23L.