70岁以上耻骨后根治性前列腺切除术临床分析

罗 飞，谢晓强，刘冉录，徐 勇

（天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

前列腺癌（PCa）的发病率占欧美国家男性恶性肿瘤的第一位，死亡率仅次于肺癌，占第二位，90%以上的前列腺癌患者确诊时年龄超过60岁[1]，有文献报道其平均发病年龄为72岁[2]。我国前列腺癌发病率虽远低于西方国家，但随着人口老龄化及生活条件的改善，我国前列腺癌总体发病率也有增高的趋势[3]。由于前列腺癌的发病率随着年龄的增长而增加，所以，我国70岁以上老年男性前列腺癌的发病率必然也会增加。本文通过对24例70岁以上（含70岁）前列腺癌并行耻骨后前列腺癌根治术的患者进行围手术期各项检查指标的比较以及跟踪随访评估高龄前列腺癌患者行耻骨后根治性前列腺切除术的可行性，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院自2005年以来共收治前列腺癌患者470余例，行耻骨后前列腺癌根治术的200余例，其中70岁以上的患者24例。24例患者年龄为70～76岁，平均年龄72.6岁。就诊原因除1例为前列腺增生经尿道前列腺电切术（TUR-P）术后发现外，其余均以排尿困难（14例）以及体检发现前列腺特异性抗原（PSA）增高（9例）就诊，入院时PSA水平为7.53～82.32 ng/mL。患者入院后行直肠指检（DRE）以及影像学检查，并行前列腺穿刺确诊（表1）。24例患者中具有基础疾病的13例（13/24），分别为2型糖尿病、高血压、冠心病、二尖瓣关闭不全、十二指肠溃疡等，患有两种或两种以上疾病者3例（3/24），平素患者均自行服药治疗。根据TNM分期[4]联合患者所做的检查对患者病情作出判断（表2），本组的12例T3期患者均给予3个月新辅助治疗后实施手术。

表1 24例前列腺癌患者直肠指检以及影像学检查结果Tab 1 The DRE and the imaging studies of 24 patients with PCa

表2 术前对前列腺癌患者TNM分期及分级的评估Tab 2 The assessment of the TNM staging and grading

1.2 手术及围手术期并发症 患者均在全麻手术下行耻骨后前列腺癌根治术，手术顺利，平均手术时间3.5 h。平均出血量400 mL，需输血者11例，输血量400～1000 mL。出现围手术期并发症10例，3例术后血压升高，给予对症治疗后血压降至平时水平。2例术后出现切口感染，1例给予抗感染治疗后愈合，另1例二次手术缝合配合抗感染治疗后愈合。1例出现泌尿系感染，1例出现急性冠脉综合征，1例出现偶发室性早搏，分别给予对症治疗后病情恢复平稳。

1.3 统计学处理 使用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析，计量资料用±s表示。采用配对t检验方法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后一般情况 在随访完全的21例患者中，随访时间4～43个月，患者3周后拔出尿管，参照文献的控尿标准[5]，19例患者出现不同程度尿失禁，16例患者于6个月后基本恢复，2例1年后仍使用尿垫，1例尚未到6个月，目前仍有轻度尿失禁。1例患者出现吻合口狭窄，给予尿道内冷刀切开术后恢复。术后患者TNM分期及Gleasn分级见表3。对19例患者术后即刻行辅助内分泌治疗（康士德或氟他胺+诺雷德或达菲林或抑那通），3个月后查PSA≤0.2 ng/mL停药。以排尿困难为首发症状就诊的14例患者术后6个月（除1例目前尚未到6个月外）有12例患者恢复尿控。

表3 术后前列腺癌TNM分期及分级Tab 3 The TNM staging and grading after the operation

2.2 术前术后PSA水平变化 随访完全的21例患者入院时PSA水平位于7.53～82.32 ng/mL之间，均不同程度高于正常（4 ng/mL），该21例患者术前最后一次 PSA 为（29.78±20.94）ng/mL，出院 3个月后检测PSA为（0.06±0.08）ng/mL，对手术前后PSA值进行t检验，结果P≤0.05，有统计学意义。目前19例生存（19/21），3例生化复发（3/21），仍进行间断内分泌治疗。1例死于脑出血，1例死于前列腺癌骨转移。

3 讨论

前列腺癌根治术是器官局限的、生存期至少10年、分化良好、全身情况较好患者的首选治疗方法，已成为局限性前列腺癌的首选治疗方法[6]。对于70岁以上的局限性前列腺癌患者来说，围手术时期的高风险以及手术本身所带来的并发症使很多患者放弃了该治疗方法而选择姑息治疗，同时前列腺癌的细胞生物学行为极不确定，其临床发展的自然病程难以预测[7]。但德国海德尔堡大学Pfitzenmaier等[8]比较了两组不同年龄(≥70岁和<70岁)前列腺癌根治术后的生存率和预后情况，指出高年龄前列腺癌患者行前列腺癌根治术后预期生存时间并不比低年龄组患者差。本组病例均选择无严重基础疾病或器质性疾病的老年患者行前列腺癌根治术。对于T3期前列腺癌是否行前列腺癌根治术尚有争议，有学者认为对T3期给予新辅助治疗后行根治术，可降低肿瘤分期，降低切缘阳性率[9]；对于术后病理为T3或≤T2但伴有高危因素的（Gleason评分大于7或切缘阳性或病理淋巴结阳性）的患者需要进行辅助内分泌药物治疗[10]。若患者出现生化复发同样需进行内分泌药物治疗，如PSA≤0.2 ng/mL并持续3～6个月，可以停药，如PSA＞4 ng/mL则应开始新一轮治疗[11]。

本组资料结果显示影响手术效果的因素包括：（1）肿瘤的分级和分期：前列腺癌根治术后的生存率与肿瘤的病理分级和分期密切相关[12]，在一定程度上，二者呈负相关，因此治疗上首先要考虑患者的肿瘤病理分级和分期。（2）由于老龄患者体质弱，需特别注意术中出血。孙颍浩等[13]在解剖前列腺尖部时采取控制性降压及结扎双侧髂内动脉的措施，取得满意效果。患者术中的体位也是影响出血的因素之一，Barré等[14]报道187例耻骨后前列腺癌根治术患者通过术中取Trendelenburg位，使髋部伸展，结果术中平均出血量明显较平卧位减少。随着手术技术的进步，出血对于高龄前列腺癌患者的威胁也逐步降低。（3）围手术期并发症包括直肠、输尿管口损伤，术后淋巴瘘、下肢深静脉血栓及严重的肺栓塞、心肌梗死等。因此，术后应尽早鼓励患者活动，止血药物用量宜少，以减少心血管并发症[15]。国内文献报道术后短期并发症的发生率约为9%，本组资料显示围手术期并发症的发生率为41.7%（10/24），可能是由于患者年龄偏大，且部分患者伴有基础疾病，并且手术对机体可造成一定的损伤，故导致围手术期并发症增多。但如果仔细观察患者病情，减少可能导致并发症的因素并及时作出相应治疗，围手术期并发症仍可以得到防治。（4）术后尿失禁。手术引起的尿失禁主要是因为括约肌受损，患者年龄、种族和伴发的其他疾病等对术后尿失禁发生率均未见影响[16]。由于外科技术的提高，在经验丰富的医疗单位，前列腺癌根治术后尿失禁的发生率已完全达到能够被医生和患者接受的程度，一般<5%。拔除尿管时多数患者有不同程度的尿失禁，在积极的提肛锻炼及生物反馈治疗下，多数患者的控尿能力会在3个月内恢复。本组随访的21例患者19例出现术后尿失禁，16例患者在6个月内恢复控尿能力。（5）术后尿道狭窄、排尿困难多为膀胱颈狭窄。膀胱颈黏膜和尿道黏膜对端吻合不佳、膀胱颈整形时颈口太小、尿路感染及吻合口处炎症等均可引起膀胱颈狭窄。对于膀胱颈狭窄严重、扩张治疗失败者可以行冷刀膀胱颈部狭窄切开。本组有1例出现术后拔出尿管后排尿困难，再入院后给予患者腔内冷刀切开狭窄环，患者术后恢复良好。

综上所述，对于70以上的老年男性，在无严重基础疾病的情况下，前列腺癌根治术是可行的。

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