胸外科老年患者术后谵妄的临床分析

何 准，张 鹏

（天津医科大学总医院心胸外科，天津300052）

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是术后常见的一种急性精神错乱状态，往往急性起病，病程呈波动性。临床基本特征为意识、注意力、认知和知觉障碍，是老年病人术后常见的并发症之一，其发生率在10%~50%。研究表明，谵妄病人住院时间长，住院费用高，死亡率高[1]。在各种外科手术中，国外各研究机构报道的POD发病率不一：Morimoto等[2]报道腹部手术POD发生率为25%，Oh等[3]报道224例神经外科手术70岁以上的老年患者POD发生率为21.4%，Leung等[4]对在190例病人的研究中，POD发生率为15.3%，Lepouse等[5]报道胸外科术后POD的发生率为16.8%，Bickel等[6]报道在200例60岁以上的老年病人髋部手术，POD的发生率为20.5%。而关于胸外科老年患者POD的研究，国内尚罕见报道，故笔者收集了近期我科收治的60岁以上开胸手术病人的临床资料，比较胸外科不同疾病组POD发生率的差异并对相关危险因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年1月~2010年6月期间，以我院心胸外科收治的60岁以上非心脏择期手术、既往无精神病史及家族史的388例患者为研究对象。肺部疾病组共128例，其中肺癌96例、肺大疱18例、肺囊肿7例、支气管扩张4例、肺脓肿3例；食管疾病组共174例，其中食管癌88例、贲门胃底癌72例、食管平滑肌瘤10例、贲门失迟缓症4例；纵隔疾病组共86例，其中胸腺瘤65例、胸腺癌21例（以上患者均经病理证实）。手术均采取经口气管插管后静吸复合全麻。

1.2 诊断标准及研究方法 采用ICU精神错乱评估法(CAM-ICU)及ICU谵妄筛选检查表[7-8]对全部388例患者于术后1~7 d进行评估，并记录谵妄表现及持续时间。如术后7 d内患者神经心理表现均正常，则结束随访，而符合诊断标准的患者一直随访至恢复正常或直至出院。对各个疾病组中POD的发生率进行比较，并对食管疾病组中POD患者及非POD患者进行相关危险因素分析，得出统计学结论。

1.3 统计学分析 应用SPSS16.0统计学软件。计数资料比较采用Fisher确切概率法；危险因素分析采用多因素Logistic逐步回归分析模型，P＜0.05有统计学差异。各项信息的赋值说明见表1。

表1 相关危险因素及赋值说明Tab 1 Risk factors of POD and assignment description

2 结果

全部388例患者中，达到CAM-ICU诊断标准的术后谵妄患者共计57例，总体发病率为14.7%。在发生谵妄的57例患者中，有45例（78.9%）为一过性谵妄（持续时间<24 h），在12例（21.1%）持续性谵妄患者中，谵妄多持续1~2 d，时间最长者为7 d。临床以躁动为主型36例（63.2%），表现为烦躁不安、多动、幻视、幻听及恐惧感，其中有6例患者自行拔除尿管、引流管或静脉留置针；以抑郁为主型21例（36.8%），表现为嗜睡、睡眠-觉醒周期紊乱、言语紊乱或不连贯及意向性活动减少。

57例谵妄患者中，肺部疾病组发生9例（7.0%），食管疾病组发生46例（26.4%），纵隔疾病组2例（2.3%）。食管疾病组的POD发生率最高，明显高于其他两组，且有统计学意义（P＜0.05）。肺部疾病组的POD发生率略高于纵隔疾病组，但无统计学意义（P＞0.05）。各疾病组POD发生率的比较见表2。

表2 不同疾病组POD发生概率间的比较Tab 2 Comparison in the incidence rate of different disease groups

由于食管疾病组POD的发生率明显高于其他两组，且有统计学意义，故本研究对食管疾病组的各相关危险因素进行统计学分析。Logistic逐步回归分析结果显示术前合并糖尿病、既往脑血管病史、手术时间≥5 h、术后中心静脉置管、术后鼻胃管留置时间≥10 d、术后鼻十二指肠管留置时间≥14 d以及术后SICU住院时间≥7 d均为术后谵妄的危险因素。分析结果见表3。

表3 POD危险因素分析结果Tab 3 Analytic result of the risk factors of POD

3 讨论

谵妄是以意识混乱为主要临床表现，常伴有认知障碍和行为紊乱的短暂性器质性脑综合征。它是由脑细胞急性代谢紊乱造成的一种广泛的非特异性的大脑功能改变。由于老年人的脑血流量减少，脑代谢降低，神经细胞死亡增多，中枢神经递质减少，导致广泛性脑功能低下。在此基础上，受自身躯体疾病或外界因素的刺激，老年人术后更容易发生谵妄。

在各种外科手术中，胸外科手术的手术时间较长，手术创伤较大，术后疼痛较重，且术后易出现肺感染、低氧血症，故胸外科病人POD的发生率较高。而在胸外科病人中又以食管疾病患者的POD发生率为最高，显著高于肺部疾病和纵隔疾病患者。究其原因，笔者发现食管疾病组POD发生率高可能与食管疾病患者存在以下问题有关：（1）术前营养状况差，体质弱。（2）术后极易出现水电解质紊乱。（3）术后体内留置管道较多，且留置时间较长。（4）术后SICU住院时间长。

笔者认为术前、术中及术后存在的以下因素是导致食管疾病患者术后发生谵妄的独立危险因素：（1）术前合并糖尿病。糖尿病容易并发心脑血管病变使血管调节功能受损，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，且血糖浓度异常会影响脑组织能量代谢，故在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。本研究中174例食管疾病患者有44例合并糖尿病，其中17例患者发生POD（17/44,38.6%），而在130例非糖尿病患者中有27例发生POD（27/130，22.3%），前者POD的发生率明显高于后者，提示术前合并糖尿病易导致术后谵妄的发生，这与国外相关报道是一致的[9]。（2）既往脑血管病史。脑血管疾病的患者，无论是脑出血史还是脑梗死史，都对缺血、缺氧的耐受性差，因此更容易发生胆碱能系统等脑内递质系统的功能障碍。这与Monsch等[10]的报道是一致的。本研究显示在17例既往脑血管病史的患者中有9例出现POD，发生率为52.9%，而在157例无脑血管病史的患者中仅有8例出现POD，发生率为23.6%。说明既往脑血管病史是导致发生POD的另一危险因素。（3）手术时间长。本研究中共有73例患者手术时间超过5 h，其中34例出现POD，发生率为46.6%，而在手术时间小于5 h的101例患者中仅有12例出现POD，发生率为11.9%。长时间手术一方面意味着需要更多的麻醉药物，另一方面也意味着手术的创伤更大，产生的应激更强，体内肾上腺皮质激素、儿茶酚胺和其他激素分泌增加，蛋白质合成率降低，因此导致脑功能紊乱的危险更高。这与Klugkist等[11]的报道是一致的。（4）术后体内留置管道多、留置时间长。本研究显示术后中心静脉置管、术后胃管留置时间超过10 d、十二指肠管留置超过14 d均为发生POD的独立危险因素。食管疾病患者术后体内留置的管道较多，这些管道对患者是一种心理和生理上的刺激，并使患者不能更换体位，长时间如此可导致病人出现精神症状。（5）术后SICU住院时间长。本研究还显示术后入住SICU超过7 d也是谵妄的一个危险因素。73例SICU内住院时间超过7 d的患者，有37例出现POD。SICU陌生的环境、气管插管、机械通气均增加了谵妄的危险，术前缺乏对病人的宣教，术后医护人员与病人交流不够，使病人对ICU环境产生恐惧，但患者本身病情危重、基础合并症多也是重要原因。

综上所述，术后谵妄是胸外科老年患者，特别是食管疾病患者术后常见的并发症，而合并糖尿病、既往脑血管病史、手术时间长、术后管道留置时间长、SICU住院时间长者更易发生。改进手术方式或操作技术，尽量缩短手术时间，在病情允许的情况下尽早拔除体内留置管道，缩短SICU住院时间，术前加强对病人有关在ICU治疗过程的宣教，在ICU多与病人交流，消除病人的恐惧感，配合相关药物对症治疗，可能对预防术后谵妄的发生有一定作用。

［1］Holmes J,House A.Psychiatric illness predicts poor outcome after surgery for hip fracture:a prospective cohort study[J].Psychol Med,2000,30(4):921

［2］Morimoto Y,Yoshimura M,Utada K,et al.Prediction of postoperative delirium after abdominal surgery in the elderly[J].J Anesth,2009,23(4)：51

［3］Oh YS,Kim DW,Chun HJ,et al.Incidence and risk factors of acute postoperative delirium in geriatric neurosurgical patients[J].J Korean Neurosurg Soc,2008,43(3):143

［4］Leung JM,Sands LP,Wang Y,et al.Apolipoprotein E e4 allele increases the risk of early postoperative delirium in older patients undergoing noncardiacsurgery[J].Anesthesiology,2007,107(3):406

［5］Lepouse C,Lautner CA,Liu L,et al.Emergence delirium in adults inthepost-anaesthesiacareunit[J].BrJAnaesth,2006,96(6):747

［6］Bickel H,Gradinger R,Kochs E,et al.Incidence and risk factors of delirium after hip surgery［J］.Psychiatr Prax,2004,31(7):360

［7］Ely EW,Margolin R,Francis J,et al.Evaluation of delirium in critically ill patients validation of the confusion assessment method for the intensive care unit(CAM-ICU)[J].Critical Care Medicine,2001,29(9):1370

［8］Ely EW,Inouye SK,Bernard GR,et al.Delirium in mechanically ventilated patients:validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit(CAM-ICU)[J].J AMA,2001,286(21):2703

［9］Aldemir M,Ozen S,Kara IH,et al,Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit[J].Critical Care,2001,5(5):265

［10］Monsch AU,Steiner LA.Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery-a randomized controlled trial[J].Crit Care Med,2009,37(5):1762

［11］Klugkist M,Sedemund-Adib B,Schmidtke C,et al.Confusion assessment method for the intensive care unit(CAM-ICU):diagnosis of postoperative delirium in cardiac surgery[J].Anaesthesist,2008,57(5):464