脑出血微创术抽吸力量与术后再出血关系研究

董俊峰

自Backlund［1］提出立体定向清除颅内血肿的方法以来，国内外学者开展了各种穿刺治疗高血压脑出血的研究。颅内血肿穿刺清除术治疗高血压脑出血，操作简便，手术时间短，减轻了开颅血肿清除术引起的组织损伤和功能障碍，手术并发症少，是目前治疗高血压脑出血较为理想的方法。但术后再出血占一定比例，是主要并发症，在一定程度上限制了微创穿刺术的临床应用，再出血是指颅内出血停止后，由于各方面因素所致血管再次破裂出血。临床上表现为病情再次加重，血压升高，意识障碍加重，引流管中出现新鲜血或CT 复查原血肿量加大。关于实施手术中抽除血肿时具体采用多大抽吸力量最佳，目前尚未见文献报道，作者根据多年临床体会，总结出最佳抽吸力量并量化，易于临床操作。本研究收集2008 年1 月～2010 年12 月160 例经颅内血肿微创清除术(以下简称微创术)治疗的高血压脑出血病例，对治疗24 h 内再出血的发生情况进行统计分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 高血压脑出血病例共160 例，诊断均符合1995 年全国第四届脑血管病学术会议的诊断要点［2］，并经头颅CT 检查证实，同时符合颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南适应证［3］，但合并严重肝脏疾病或血液系统疾病者除外，全部病例随机分为治疗组和对照组各80 例，入院时各组样本构成比在性别、年龄、出血量及NIHSS 中风评分上均无显著性差异(P ＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组手术时机均为早期(发病6 ～72 h 内)，入院后经积极准备，根据头颅CT 片定位，取最大血肿层面中心为靶点，以通过靶点垂直于矢状平面的直线与颅表的交点为穿刺点，并避开颅内外血管的颅表的投影，常规消毒、铺巾、局部麻醉(深昏迷者无需麻醉)，以电钻为动力，选择合适长度的YL－l 型一次性颅内血肿穿刺针沿穿刺点垂直钻入，依次穿过皮肤及皮下组织、肌肉、颅骨、硬脑膜，钻孔直径3 mm，卸下电钻，取出实体金属针芯，插入钝头针芯后逐渐深入至血肿中心，然后取出钝头针芯拧紧盖帽，接侧部引流管。用5 mL 注射器抽吸血肿，左手握紧注射器外套，右手仅用拇指和食指夹住注射器活塞，此时用中等力量抽吸即是2 N。若用右手全部握住注射器活塞抽吸，稍用力即＞3 N(并非估计，是经过专业人员准确测量过的。牛顿是力的单位，符号用N 表示，1 N 即使质量1 kg 的物体产生1 m/s 平方加速度所需的力，2 N 的力相当于4 个鸡蛋的重力)。抽吸完毕以冲洗液反复冲洗血肿腔，操作中注意等量出入，保持颅内压平稳过渡。至洗出液清亮后，取适量液化剂经针形血肿粉碎器注入血肿腔内，关闭引流管，连接无菌引流袋，无菌敷料包扎。4 h 后开放引流，病情严重者可提前开放引流。此后根据血肿清除情况反复行血肿冲洗－液化－引流操作，每日1 ～2 次，直到血肿大部分清除后拔针，一般需3 ～5 d，最长不超过7 d。术后24 h 内复查头颅CT，观察血肿变化情况。术后予适当脱水、神经营养、酌情控制血压、积极防治感染、加强营养与支持治疗，恢复期行康复理疗。

1.3 再出血处理 对于治疗过程中出现再出血者，均及时给予静脉止血治疗，微创针仍在位者直接开放引流管，以冰生理盐水加入肾上腺素(1 ～2 mg/500 mL)冲洗血肿腔，然后以高浓度肾上腺素溶液(1 mg/mL)或立止血(1 ～2 kU)通过针形血肿粉碎器注入血肿腔，闭管数分钟观察效果，若未完全止血则重复以上步骤，直至止血成功。止血后保持引流管开放，保守治疗若不能马上止血，病情明显加重者转脑外科开颅手术。

1.4 疗效评价 收集微创穿刺术病例后，采用SPSS15.0 统计分析软件进行分析。所有的统计检验P ＜0.05 将被认为差异有统计意义。比较两组手术后24 h 内再出血的发生率及死亡率，采用χ2检验。

2 结果

术后24 h 内，治疗组发生再出血8 例，发生率10%，经积极处理后死亡4 例，死亡率5%;对照组发生再出血17 例，发生率21.2%，经积极处理后死亡10 例，死亡率12.5%(如表1 所示)。治疗组再出血发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＞0.05);治疗组再出血后果较对照组好，死亡率低于对照组，其差异也有统计学意义(P ＜0.05)。微创清除术中抽出血肿时抽吸力＜2 N，再出血发生率较低，对再出血的处理及时而简便，明显降低了再出血患者的死亡率。

表1 微创血肿清除术术后24 h 再出血及死亡率

3 讨论

脑出血是神经科常见急危重症，早期手术能达到防治继续出血、清除血肿消除占位效应的目的，但同时也增加了术后再出血的风险，继续出血或再出血是脑出血急性期病情加重和死亡的主要原因［4］。

微创清除术清除血肿速度较开颅手术慢，但初次操作便可有效止血并缓解颅压，达到控制病情的目的，后续反复操作可进一步清除血肿，且手术创伤极小，颅骨封闭性好，操作空间仅限于密闭的血肿腔内，不易引发颅内感染或再损伤、再出血，减少了并发症的发生，从而使患者得以迅速恢复，改善了预后，提高了患者生存质量。

微创穿刺血肿清除术也有再出血的并发症，并且再出血是患者致死的重要因素，也是临床医生最担心的问题。脑出血微创穿刺术后再出血多见于脑内血肿腔或其他部位，可发生在术中和术后。主要原因包括:长期高血压可导致脑内小动脉壁纤维素样坏死、脂质透明样变性、小动脉瘤或夹层小动脉瘤形成［5］;手术时间较早，出血血管未完全停止或血液凝固不牢，术中、术后血肿腔内压力改变过大，导致再出血;抽吸过度用力，血肿腔负压过大容易再出血。

若能有效防止再出血，则可充分发挥微创术的疗效。抽吸力量大小是关系术后再出血的重要因素之一，但具体多大力量较难把握，各种文献均未明确标准。本研究中将其量化并以浅显易懂的道理介绍，临床易于操作。统计资料表明:对照组再出血发生率13.7%，与文献报道［6］相符，而治疗组低于文献报道。微创清除术中抽出血肿时抽吸力＜2 N，再出血发生率较低，对再出血的处理及时而简便，明显降低了再出血患者的死亡率。抽吸力量的准确把握值得专业人员重视。

［1］Backland EO，Holst H.Controlled subtotal evacuation of intracerebral heamatomas by stereotactic technique［J］. Surg Neurol，1978，9:99.

［2］中华神经科学会，中华神经外科学会. 脑血管疾病分类及诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29:376－379.

［3］胡长林.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南［M］. 北京:中国协和医科大学出版社，2003:89.

［4］余震，吴碧华.清除血肿治疗高血压性脑出血现状. 脑与神经疾病杂志［J］.2002，10(6):376－377.

［5］饶明利，林世和.脑血管疾病［M］. 北京:人民卫生出版社，2002:126.

［6］朱晓云，祝小燕，许志华. 高血压脑出血微创血肿清除术后再出血的防治［J］.江苏大学学报(医学版)，2003，13(2):156－157.