套囊和无套囊气管导管在小儿全麻拔管期的比较

马玉林，吴纯斌

(安康市中心医院麻醉科，陕西 安康 725000)

目前，套囊气管导管在小儿麻醉中的使用仍存在争议[1]。传统理论认为套囊导管仅适用于成人和6岁以上的较大儿童，声门、气管内径细小的新生儿，婴幼儿和6岁以内的较小儿童只能使用无套囊导管[2]。但是也有报道，小儿全麻中，在维持适当套囊内压[≤20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)]前提下，与无套囊气管导管相比，使用套囊导管可减少重复插管的需要，防止漏气，不会增加拔管后喉头水肿的风险，还可减少手术室内废气污染[1，3]。本文也做了这方面的观察，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2009年7月至2011年2月择期行唇裂修补术患儿60例，随机分为两组，A组30例(男23例，女7例)，使用无套囊气管导管，平均(30.2±18.8)个月；B组30例(男21例，女9例)，平均(32.4±16.8)个月，使用套囊气管导管。两组患儿均无上呼吸道感染和先天性心脏疾患。

1.2 方法 两组患儿均使用经口型RAE异形管(Portex，Smiths Medicell)，气管导管型号选择：A组I D=4+年龄/4[2]，B组ID=3+年龄/4。麻醉前30min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，入室后肌注氯胺酮2.5mg/kg便于建立静脉输液通路，常规予以心电图、血氧饱和度、血压测量监测(Mindray，T5)，麻醉诱导使用咪唑安定0.1mg/kg、异丙酚2mg/kg、芬太尼1g/kg、阿曲库铵0.5 mg/kg，肌松药起效后气管插管。插无套囊导管时导管大小以15～20 cmH2O气道压时有轻度漏气为合适，如以10 cmH2O加压时漏气明显，应更换气管导管[2]；插套囊导管时采用最小漏气充气技术[2]，其方法为：先将套囊充气直至听不见漏气声以后，再缓慢逐渐回抽出气体，直至气道压在15～20cmH2O时能刚刚听到细微的漏气声为止。记录两组重复插管的例数。插管成功后接麻醉机(Drager，Fabius GS)控制呼吸，使用PCV通气模式，压力据年龄调节在10～16cmH2O，吸呼时比(I:E)为 1:2，呼吸频率为14～20次/min。全麻维持用异丙酚6～8 mg/(kg·h)、瑞芬0.1～0.2 g/(kg·h)持续泵注，手术前行眶下神经阻滞，术中不追加肌松剂。手术伤口缝合完毕即停全麻药，待完全清醒[①生命体征平稳，自主呼吸在脱氧情况下血氧饱和度(SpO2)≥95%；②咳嗽吞咽反射恢复；③张嘴、睁眼、体动]，吸净气管、口咽腔分泌物后拔管，拔管后暂不给予吸氧，观察血氧饱和度(SpO2)变化情况，当低于85%时面罩吸氧，在手术室观察30 min，呼吸规律平稳且SpO2稳定在95%以上时送回病房。

1.3 拔管期的观察指标 ①气管拔管时呛咳的发生率；②拔管前1 min无吸氧SpO2的数值；③拔管后30 min内观察到的SpO2最低值及发生时间。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患儿年龄、性别构成比、体质量、手术时间及带管时间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.1 两组患儿重复插管率、拔管时呛咳发生率和拔管前后SpO2变化的比较 与A组比较，B组重复插管率低(P＜0.05)，患儿拔管时呛咳发生率高(P＜0.01)，并且拔管后SpO2下降的幅度大(P＜0.01)，表现为一过性的低氧血症，多发生在拔管后的2 min内，发生时间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患儿一般情况比较(±s)

表1 两组患儿一般情况比较(±s)

组别例数(男/女)年龄(月)体质量(kg)手术时间(min)带管时间(min)A组B组30(23/7)30(22/8)30.2±18.8 32.4±16.8 13.4±3.6 13.2±2.9 86.3±18.6 84.8±19.4 120.5±20.1 117.9±22.4

表2 两组患儿重复插管率、拔管时呛咳发生率及拔管前后SpO2变化的比较[例(%)，(±s)]

表2 两组患儿重复插管率、拔管时呛咳发生率及拔管前后SpO2变化的比较[例(%)，(±s)]

注：与A组比较，＊P＜0.05；△P＜0.01。

组别A组B组例数30 30重复插管13(43.3)4(13.3)＊呛咳6(20.0)22(73.3)△SpO2(%)拔管前97.9±0.9 97.4±1.1拔管后95.0±1.3 82.3±3.8△发生时间(min)1.8±0.7 1.5±0.6

3 讨论

气管插管可保证呼吸道通畅，减少呼吸道无效腔，便于呼吸管理及应用肌松药，优点较多，在小儿麻醉中以气管内麻醉最为常用[2]。婴幼儿喉头组织脆弱、疏松，血液及淋巴较丰富，损伤后易导致喉头水肿，这就要求麻醉插管时一定要轻柔，选择适当大小的气管导管。选择适当大小的无套囊导管对麻醉医师来说是比较困难的事，导管型号不当会重新插管，给工作带来不便。套囊导管可减少再次插管次数，防止漏气[3]，在维持适当套囊内压(≤20 cmH2O)前提下，与无套囊气管导管相比，不会增加拔管后喉头水肿的风险[1]。因此，近年来套囊导管在小儿全麻中的应用较多。但是，套囊可增加导管外径，对于声门、气管内径细小的新生儿、婴幼儿和6岁以内的小儿童却并不适合[2]。

本研究中，选择无套囊导管大小时用公式ID=4+年龄/4，使用套囊导管时，因有套囊，要选择比无气囊导管内径小一些的导管，所以使用ID=3+年龄/4，两组在选择导管的大小或判断套囊的充气程度都以15～20 cmH2O气道压时有轻度漏气为适宜，这样两组患儿气管黏膜所受到的压力均会小于30 cmH2O。本研究发现，与套囊导管相比，无套囊导管的重复插管率高，这和以往研究结果一致[1，3]。由于带管时间越长，气管导管对气管黏膜的刺激越大[4]，本研究中两组的带管时间无差异，但是两组患儿在拔管期的反应却不一样。与无套囊导管相比，套囊导管的患儿表现有更多的呛咳(73%vs 20%)和较大幅度的一过性低氧血症。结果提示，套囊导管对气管黏膜的刺激较大，其原因可能为拔管时放气后套囊形成的不光滑褶皱所致。虽然在维持适当套囊内压(≤20 cmH2O)前提下，小儿全麻中使用套囊导管可减少重复插管，防止漏气，不会增加拔管后喉头水肿风险[1]，但拔管时更多出现的呛咳会引起血压升高、心率增快，在小儿更易引起咽喉部损伤，甚至会诱发支气管痉挛、喉痉挛[5-6]。另外，套囊导管如果外径过粗、套囊设计不合理、深度标记位置错误或缺失以及套囊过度充气，这些都会造成小儿气道损伤[1]。

综上所述，与无套囊导管相比，套囊导管显著增加小儿全麻拔管期呛咳以及一过性低氧血症发生率，因此，在6岁以下的小儿全麻中，建议使用无套囊气管导管。

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