我院2010年住院患者抗菌药物不合理应用处方点评

张 磊

为了解《处方管理办法》执行以来我院处方质量，减少不合理用药，保障用药安全，我院从2007年12月起开展临床药师处方点评工作，重点对抗菌药物的不合理使用进行点评，督导临床合理使用抗菌药物。现报道如下。

1 资料与方法

从2010年1月至12月住院处方中每月随机抽取500张，处方基本覆盖各专科，全年共计6 000张，其中使用抗菌药物处方共3 590张。参考《中华人民共和国药典临床用药须知》及第16版《新编药物学》、药品说明书、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》进行处方点评，对其中抗菌药物不合理用药处方进行系统分类和统计。

2 结果与分析

2.1 结果

在3 590张使用抗菌药物的处方中，不合理用药处方有976张，占抗菌药物处方总数的27.19%。统计结果见表1。

表1 不合理使用抗菌药物的处方统计

2.2 分析

疗程过长:统计结果显示，抗感染药物连续应用时间为7～45 d，平均(14.1+7.3)d。抗菌药物的使用时间都普遍过长，疗程因感染不同而用药各异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96 h，特殊情况妥善处理。在感染已控制情况下继续使用抗菌药物，一方面会加速细菌产生耐药性，可能引起二重感染;另一方面也增加了药物不良反应发生几率及患者的经济负担。

剂量使用不当:如患者男，年龄78岁，临床诊断为支气管扩张症并感染，给予左氧氟沙星0.3 g静脉滴注，2次/d;头孢唑肟钠注射剂3.0 g溶入0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，3次/d。老年人血浆蛋白水平较低，药物与蛋白结合率下降，肾功能不同程度减退，肌酐清除率下降，因而血浆内药物浓度增高，使药物的不良反应增加。在使用抗菌药物时，应按轻度肝肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的1/2～2/3[1]。

给药时间间隔不合理:使用β－内酰胺类抗菌药物，如头孢噻肟钠、美洛西林以及阿莫西林克拉维酸钾、头孢西丁，以1次/d给药。大多数β－内酰胺类抗菌药物具有时间依赖性的药动学特点，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间，使其24 h内血药浓度高于致病菌最低抑菌浓度至少60%的时间，或者一个给药间隔内超过 MIC的时间必须大于40%～50%方可达到良好的杀菌效果[2]。时间依赖性药物如果每天给药1次，将不能保持下个细菌繁殖有足够的血药浓度，杀菌效果差，细菌易耐药。又如左氧氟沙星、氟罗沙星2次/d给药。喹诺酮类抗菌药物为浓度依赖性药物，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，建议一次大剂量、延长时间间隔给药[3]。

无指征使用抗菌药物:上呼吸道感染使用抗菌药物的频率非常高，尤其是儿科处方。上呼吸道感染是常由病毒所致的自限性疾病，给予对症治疗即可痊愈，不需用抗菌药物;合并细菌性感染或继发细菌感染患者，方有指征应用抗菌药物治疗。如处方临床诊断为带状疱疹，却给予喹诺酮类抗菌药物治疗。带状疱疹为由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，宜选用抗病毒药物，如阿昔洛韦或更昔洛韦对症治疗。无感染症状或病毒性感染却使用抗菌药物是多余的，也易致机体产生耐药[4]。

溶剂选用不当:最常见的为培氟沙星或氟罗沙星使用0.9%氯化钠注射液作溶剂。培氟沙星或氟罗沙星注射剂是利用培氟沙星或氟罗沙星结构中既有酸性基团，又有碱性基团生成可溶性盐而制成的。在电解质溶液中，因同离子效应而使溶解度减少，致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀，应选择葡萄糖注射液作溶剂[5]。

同类药物重复使用:如临床诊断为支气管炎，用药选择头孢他啶1.5 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，3次/d，并加用阿洛西林2.0 g溶入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，3次/d。头孢他啶及阿洛西林均为β－内酰胺类抗菌药物，作用机制和抗菌谱大致相同，两者联用不仅不能增加疗效，反而增加药物不良反应，同时也增加了患者的经济负担。如临床诊断为腹腔感染，用药选择头孢曲松2.0g加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注、3次/d，并加用替硝唑100 mL静脉滴注、1次/d。头孢西丁为头霉素类抗菌药物，其抗菌谱广，包括对厌氧菌也有很好的疗效，不需要再联用抗厌氧菌的药物。

配伍禁忌:如诊断为慢性阻塞性肺疾病合并感染的患者，处方用药为氟罗沙星或依诺沙星+茶碱缓释片、克拉霉素缓释片+氨茶碱片。氟罗沙星、依诺沙星及克拉霉素均为肝药酶(CYP)抑制剂，抑制茶碱的CYPIA2代谢，并使其血药浓度明显增高20% ～30%[6]。茶碱的剂量个体差异很大，过量可致严重恶心、呕吐等胃肠道反应，心律失常，昏厥等中枢神经毒性症状。由于门诊不方便观察患者药物不良反应情况，建议门诊避免这样配伍用药。

3 结语

处方点评工作，建起了药剂科与临床科室沟通的桥梁。我院坚持每月对处方进行点评，将不合理抗菌药物的处方进行分类、统计，并及时将用药建议反馈给临床医师，使医师加深对抗菌药物的药动学、药效学、配伍禁忌、药物相互作用以及常见药物不良反应的了解，选择更合理并有利于患者的治疗方案，以取得更好的治疗效果，减少了潜在的医疗纠纷及事故的发生。

[1]李俭春.临床合理用药指南[M].南京:江苏科学技术出版社，2004:64.

[2]殷 勤.我院围手术期抗菌药物应用情况调查分析[J].中国药业，2011，20(11):37 － 38.

[3]彭细兰，黄俐华.喹诺酮类药物的抗菌后效应和临床用药新进展[J].中国实用医学，2009，4(28):618 －619.

[4]刘雪芳，翁舜章，庄勉航，等.我院门诊处方质量调查分析[J].中国药业，2011，20(10):62 －63.

[5]张象麟.药物临床信息参考[M].成都:四川科学技术出版社，2005:212.

[6]朱功新，郑本忠.我院2007年门诊西药处方不合理用药分析[J].中国医院药学杂志，2008，28(17):1 512 －1 514.