64层螺旋CT血管成像联合多期扫描对急性肠缺血的诊断价值

吴菊芳，梁立华，梁 韬，陈耀强，陈志军，梁 爽

（深圳市福田人民医院影像科，广东 深圳 518003）

急性肠缺血(Acute bowel ischemia，ABI)是一种威胁生命的血管急症，其病理生理过程常导致一致后果-肠坏疽，病死率高达50%～90%[1-2]，因此早期诊断、及时恢复系膜血供，防止肠管坏死至关重要。ABI早期临床表现缺乏特征性，传统“金标准”数字减影血管造影（DSA）检查不能作为常规检查方法，近年来随着64层螺旋CT的出现，应用血管造影（CTA）技术结合CT多期扫描实现ABI的早期诊断已成为可能。现回顾性分析13例ABI的CT检查资料，以提高CT对急性肠缺血诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对本院在2008年1月至2011年3月行全腹CTA检查并经外科手术或DSA证实的急性肠缺血患者13例CT图像进行回顾性分析。包括男性8例，女性5例，年龄30～80岁，平均51岁。

1.2 CT检查方法 采用Siemens Sensation 64层螺旋CT检查，全腹部容积扫描模式，120 kV，250 mA，扫描层厚0.625 mm。先平扫，增强扫描对比剂为碘普罗胺(优维显)(370 mgI/ml)80 ml，以4 ml/s流率经肘静脉注入，全组病例均行动脉期、门脉期及平衡期三期扫描。动脉期采用团注智能追踪扫描技术，以T11椎体层面的腹主动脉中心为感兴趣区(ROI)，设定触发点阈值150 Hu，到达后即自动触发扫描。

1.3 CT重建方法 扫描完成后对所得图像采取动脉期和门脉期重建，重建层厚5 mm，间距5 mm。同时把数据传到Leroard工作站进行血管后期处理，常使用多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP），在INSPACE软件上对血管进行处理，去除骨骼和其余血管，仅保留肠系膜动（静）脉及其分支（VRT）并对其进行观察，也可转换到MIP进行观察。分析CT各期扫描图像并与CTA重建图像结合，综合作出诊断。

2 结果

2.1 CTA表现 13例患者，CTA均可以成功显示病灶，CTA对肠系膜血管三级以上分支显示清晰：肠系膜上动脉栓塞5例，静脉栓塞3例，CT表现为增强动（静）脉期肠系膜上动（静）脉内低密度充盈缺损(图1)，肠系膜上动脉狭窄3例伴有钙化、附壁血栓形成，CT表现为肠系膜上动脉起始部管壁增厚，管腔狭窄，肠系膜血管受压2例。

2.2 CT平扫及增强图像显示 肠壁增厚8例次，肠腔扩张及积液11例次，增强扫描肠壁黏膜层异常强化9例，腹水2例，肠系膜血管走行异常并血管增粗(漩涡征)2例（图2），肠系膜脂肪水肿及渗出(缆绳征)6例。13例病人中，4例内科保守治疗后好转，9例症状未缓解者，经外科手术或DSA介入治疗，证实5例为肠系膜动脉血栓形成，2例为肠系膜静脉血栓形成；2例为肠扭转，其中1例术后死亡。

图1 肠系膜上动脉栓塞

图2 肠扭转

3 讨论

1967年，Ottinger将急性肠缺血依据病因分为动脉栓塞、动脉血栓形成、静脉血栓形成和非阻塞性肠缺血4型[3]。ABI早期组织轻度缺血缺氧，机体发生代偿性反应，吻合支血管扩张变粗，形成有效的侧支循环供血防止梗死，如若缺血纠正，肠壁可恢复正常[4]，晚期则可导致不可逆坏死，因此早期诊断非常重要。DSA被认为是肠血管成像的金标准，但是它是一种有创侵入性检查方法，费时且检查费用昂贵，因此也不能作为常规检查。近年来，CT技术的发展使急性肠缺血的诊断水平明显提高，舒健等[5]发现16层CT能显示肠系膜上动脉(SMA)细小的血管分支，2～3级小血管分支基本能清晰显示；本研究发现64层CT能够很好显示肠系膜血管三级以上分支。

3.1 64层螺旋CTA对肠系膜血管的显示 本研究使用Siemens Sensation 64层螺旋CT机，采集层厚0.625 mm，真正的各项同性扫描，保证后处理获得的图像血管边缘光滑，图像清晰、逼真。采用智能追踪扫描技术，当腹腔干起始部腹主动脉CT值达150 Hu时开始扫描。本研究表明使用追踪扫描技术及合理的触发阈值较以往研究使用的固定延迟时间扫描技术显示动脉更为理想，能准确地判定经静脉注射对比剂后的扫描时相。多种重建方法也可与DSA媲美，MIP显示血管清晰，对比度高，可很好显示病变血管累及的范围，并对血管内钙化斑块显示清晰，MPR图像可得到血管与周围组织的解剖关系，VR空间立体感强，可任意旋转和切割，能为临床医生提供逼真的病变血管形态，为术前制定治疗方案及疗效评价提供依据。13例患者，CTA均成功显示病灶，敏感度为100%，可能也跟本组病例数有限有关，有待于扩大病例数使统计更准确。

3.2 急性肠系膜缺血CT表现 表现为肠壁增厚、肠管扩张积液、腹水，肠壁积气。肠壁厚度取决于肠腔扩张程度，正常情况下约3～5 mm厚，Teefey等[6]报道小肠壁厚3 mm以上，结肠壁厚5 mm以上为异常[6]。肠壁增厚8例次，最典型为环形增厚，肠壁增厚可由肠壁水肿和(或)出血引起。肠壁增厚并伴肠腔扩张和积液是急性肠缺血的最常见征象，并非特异，还可见于其他炎性、感染性或肿瘤性疾病，杨建等[7]通过34例病例观察也得出此结论。肠管扩张积液11例次，这也是常见表现，可能是由于正常蠕动功能破坏所致，扩张的肠腔内常充满液体，也不具特异性。当肠壁出血及大量渗出时可出现腹水，表现为腹腔内液性低密度影，且腹水随病情加重逐渐增多。肠壁积气是特异征，本研究病例有限，仅1例发现此征象。肠壁黏膜层异常强化9例，缆绳征6例。肠缺血后黏膜坏死可引起肠壁水肿，间或有出血存在，平扫时肠壁密度不均匀，增强扫描后，肠壁黏膜明显强化，则表明该肠段的充血或血液高灌注，如不强化提示可能存在坏死。但静脉阻塞除了能引起肠壁水肿与出血并存外，还可引起肠系膜脂肪水肿(缆绳征)。肠系膜血管漩涡征：CT图像上肠系膜脂肪和血管扭转呈漩涡状排列称为漩涡征(Whirl sign)，高度提示有肠扭转存在，本组有2例符合此诊断。2例手术后，有1例80岁患者死亡。

3.3 CTA重建与CT多期扫描征象相结合作出诊断 肠道疾病中定位诊断与定性诊断都较困难。研究表明越接近空肠上段，肠血管越直，弓状分支越少，而越接近空肠下段和回肠段，肠血管弓状分支越多，而回肠末端又呈单弓[8]，所以对小肠病变定位困难。CT多期扫描观察到的很多征象，如肠壁增厚或者变薄，肠管扩张或者积液等都缺少特异性，使得对肠缺血的定性诊断也存在困难。但肠系膜CTA图像能直观地显示出相应属支的准确位置，从而可以间接将病灶具体定位在某一根或几根空回肠动脉供血区域，有利于临床术中定位。此外，肠系膜CTA还能针对不同的肠道疾病提供更丰富的相关诊断信息，CTA能找到相关血管内的栓子、肠壁血管受压改变、或者血管狭窄伴斑块等指导临床治疗[9-10]。在急腹症诊断中，针对肠扭转及肠套叠等特殊类型，CTA还能更有效地对疾病进行分型，指导临床手术治疗。当然如果仅仅参考CTA，也容易漏诊，本组1例肠系膜上静脉4级分支小血栓，CTA初步诊断未发现，多期增强扫描提示肠管增厚、肠腔积液，重建四级分支后发现小血栓。

综上所述，肠系膜64层螺旋CT血管重建图像，能明显提高肠道疾病定位定性的诊断准确性，但是，CTA图像需与横断面多期扫描图像综合分析，才能最大限度发挥其辅助诊断优势，才能提高对急性肠缺血性疾病诊断的准确性。

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