7例危重症H1N1甲型流感肺炎患者的临床特征与治疗*

李 琦，张纳新，杨春红，杨志彬，杜建民，赵玉琴

(天津市第三中心医院，天津 300170)

2009 年3 月起源于墨西哥和美国西南部的甲型H1N1流感是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病，人群普遍易感，引起了世界范围大流行，重症患者亦随之增多。进入2009 年9 月以来，我国各地患者也逐渐增多。目前国内针对机械通气治疗危重症H1N1甲型流感肺炎患者的临床特点的文献相对较少，故现将本院收治的7例危重症H1N1甲型流感肺炎患者治疗情况总结如下，旨在探讨其临床特点、发展规律以及探索临床有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1病人的选择 2009年10月—2010年3月,本院重症监护病房(ICU)及呼吸科病房收治的7例危重症H1N1甲型流感肺炎患者，诊断标准依据《中华人民共和国卫生部H1N1甲型流感诊疗方案(2009 年试行版第3版)》，所有病例均为确诊病例，其中男5例，女2例。

1.2流行病学资料 7 例病人发病前均没有明确接触H1N1甲型流感患者或到过疫区病史。

1.3观察项目 严密观察患者体温、血压、脉搏、呼吸频率及临床症状、体征的改变,入院时均行血、尿、便常规、肝肾功能、电解质及心肌酶谱、血气分析检查,定期监测血常规和胸片。记录患者治疗情况、呼吸机参数设置、痰培养结果等各项指标。观察终点为患者出院或转入呼吸科普通病房或死亡。

2 结果

2.17例危重症患者基本情况分析 所有病例均为确诊病例，其中男5例,女2例,年龄21～72岁，平均年龄(49.29±20.20)岁。孕产妇2例(28.57%)，均在发病后行紧急剖宫产手术，均产死胎；有2 种以上慢性基础病者4例(57.14%)，其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)2 例，糖尿病3 例，冠心病4例，高血压2例，无任何基础疾病患者1例。7 例患者自发病至入院时间3～9 d，平均(5.00±1.91) d；自入院至收入ICU 时间0～1 d，有创机械通气时间(16.00±7.81)d，在ICU住院时间(18.57±9.74) d。7例中入院即全部为危重者，其中由外地转入者1例。

2.2临床表现 入院时的主要症状为：发热6例(85.71%)，咽痛1 例(14.30%)，咳嗽7 例(100%)，血痰或痰中带血6例(85.71%)，黄脓痰3例(42.86%)，呼吸困难7例(100%)。

2.3入院时患者生命体征、生化指标、血气分析情况 见表1-3。

2.4胸部影像学特点 7 例入院时胸片表现为一侧肺部单一片状实变影1例，双肺多发结节状、片状实变影5 例，间质性炎症1 例，纵膈气肿1例，共同特点为累及双下肺、胸膜下为主，变化快。7例中有胸部CT 检查结果者4 例，其中并发双侧胸腔积液者2例，入院时纵膈淋巴结肿大者1 例。

表1 入院时危重症H1N1甲型流感肺炎患者的生命体征

表2 危重症H1N1甲型流感肺炎患者的血常规及生化指标

乳酸脱氢酶(mmol/L)谷丙转氨酶(mmol/L)白蛋白 (g/L)血糖(mmol/L)1 857.29±3 613.86278.14±386.8630.44±4.6310.02±6.44

钾(mmol/L) 钠(mmol/L)氯(mmol/L)肌酐(μmol/L)肌酸激酶同工酶(U/L)4.20±0.94134.91±7.6298.36±6.8276.86±44.7677.86±72.39

表3 危重症H1N1甲型流感肺炎患者的动脉血气分析

2.5所有患者均合并细菌感染菌株分布情况 6例患者感染鲍曼不动杆菌；3例感染肺炎克雷白氏菌；3例患者感染铜绿假单胞菌；2例患者感染金黄色葡萄球菌，且均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)；1例患者感染白色假丝酵母菌。

2.6治疗方法分析

2.6.1抗病毒治疗 7例患者中1 例入院前已应用奥司他韦治疗，入院后继续应用，余6 例入ICU 后即刻开始服用奥司他韦，150 mg/次，2次/d，连续治疗在5 d以上。

2.6.2抗生素和抗真菌治疗 所有患者均使用广谱抗生素，涉及头孢类、青霉素类、碳氢霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、糖肽类。使用抗真菌药2例。

2.6.3激素治疗 全部应用肾上腺糖皮质激素40～80 mg/次，每12 h 1次，应用时间3～5 d，后根据病情逐渐减少激素用量。

2.6.4机械通气支持治疗 所有患者因为病情危重均实施经口气管插管机械通气支持治疗，后有5例行气管切开。机械通气开始吸氧浓度(FiO2)100%，后逐渐降至30%～40%；呼气末正压(PEEP)平均值为(6.71±1.70)cmH2O，压力支持通气(PSV)模式下所设压力支持(PS)平均值为(12.43±2.37)cmH2O，高压(Phigh)设置为(18.71±4.82)cmH2O。相关并发症有气胸、纵膈气肿，7例机械通气患者中出现2例，经过胸腔闭式引流后好转1例，死亡1例。

2.6.5体外膜肺氧合(ECMO) 7例患者中有3例因为持续氧合过低，行ECMO治疗。治疗时间2～9 d，平均(6.33±3.79)d，有2例治疗成功， 1例死亡。

2.6.6营养支持及对症治疗 患者保留胃管，由本院营养科专业营养师根据个体化原则配置匀浆膳，进行胃肠内营养，提供有效的营养支持，并有效地防止或减缓肠道菌群失调和肠道菌群移位的发生。

2.7转归 7 例中6例痊愈出院或病情稳定转普通病房继续治疗，1例患者病情急剧恶化，2次心肺复苏后家属放弃治疗，要求自动出院。后经过电话随访，患者于出院后1 h死亡。

2.81 例死亡患者的病情特点及原因分析 死亡患者为女性，妊娠35周左右，因“发热伴咳嗽12 d，呼吸困难9 d”入院。在当地医院曾行无创机械通气1 h，氧合不能改善，立即改为有创机械通气。并于入院第2日行剖宫产术，产1死胎。机械通气时出现气胸及纵膈、皮下气肿、DIC等不利情况。后患者转运至本院ICU，入院时心跳、呼吸骤停行心肺复苏。给予患者抗感染、化痰、改善呼吸功能，应用血管活性药物维持循环等并同时行气管插管机械通气支持、ECMO改善氧合治疗。机械通气前存在血白蛋白水平低、LDH 水平显著升高(达9 957U/L)、PaO2/FiO2(氧合指数)<100 mmHg。机械通气支持治疗1 d后血白蛋白水平均进一步下降；LDH轻度下降，PaO2/FiO2与1 d前比较无明显变化；胸部影像学未见好转，双侧弥漫性肺炎，肺纤维化，双侧胸腔积液，双侧气胸、纵膈气肿伴有双侧颈部皮下气肿。患者在更换ECOM管路时突然出现心跳骤停，经过再次心肺复苏后患者神志不能恢复，家属放弃治疗，要求自动出院。

3 讨论

3.1临床特点

3.1.1年龄因素 危重症H1N1甲型流感患者以青中年为主，本研究中男性多于女性。有慢性基础疾病，尤其是COPD、心功能不全、慢性肾脏疾病、肥胖及孕产妇感染后易发展为危重症，本组为85.71%(6/7)，与国外报道相近[1,2]。同时有研究提示，重症患者年轻化可能与1957年之前的流感大流行对当时的人群也就是今天的老龄患者产生一定免疫力的结果。上述结果提示预防的重点应该放在年轻人和有基础疾病的老年人[3]。

3.1.2临床表现 较大比例的该病患者发病后有发热、呼吸困难和痰中带血。进行性的呼吸困难是呼吸衰竭的早期预警指标。顽固性低氧血症的病理基础是肺内广泛炎性实变所致的肺内分流增加和肺泡毛细血管膜增厚所致的氧弥散障碍，符合ARDS 的临床表现。影像学提示双肺弥漫性斑片状影，随着疾病发展可以出现肺间质纤维化，这与国外报道接近[4]。

3．1．3血清白蛋白和LDH水平的变化 血清白蛋白迅速下降和LDH 水平的明显升高是危重者的突出表现。乳酸脱氢酶是体内能量代谢过程中的一个重要的酶。此酶几乎存在于所有组织中，以肝、肾、心肌、骨骼肌、胰腺和肺中为最多，特异性较差。这些组织中LDH的活力比血清中高得多，所以当少量组织坏死时，该酶即释放入血而使其血液中的活力升高。患者存在重症感染或者多脏器功能衰竭时，由于缺血、缺氧导致肝、肾、心肌、骨骼肌、胰腺和肺等各组织损伤，大量释放LDH入血，使血清中LDH大幅度升高，依据LHD升高幅度可以提示此类患者预后。本组7例危重患者中仅1 例死亡，其LDH显著高于其他患者[5]。重症患者血清白蛋白水平降低，也是病情危重的预警信号，可能的机理是血清白蛋白降低与肌体的消耗、病毒复制、免疫细胞及免疫物质(如抗体)大量产生，导致对氨基酸的需求增加有关，同时也与肝功能受损，合成能力下降以及白蛋白渗出至血管外组织有关，尤其是大量血性泡沫痰者。

3.2抗病毒治疗、机械通气支持和营养支持对症治疗是危重症H1N1甲型流感患者治疗的关键措施 发病后及时服用有效的抗病毒药物(奥司他韦)，能在数日内控制由于病毒感染所致的发热，减轻症状。本组7例患者均服用奥司他韦。应用敏感的抗病毒药物能快速有效地抑制病毒复制，消减体内的病毒载量，有利于降低过激的免疫反应，从而减轻免疫病理性损伤。各种生命支持措施的应用是为了尽量保证肌体生理学的稳定，为清除病毒，减轻脏器损害争取宝贵时机。

3.3激素治疗 本研究中7例危重症H1N1病人都有应用肾上腺糖皮质激素的指征,肾上腺糖皮质激素及时、足量、短期、降阶梯使用,可以降低肾上腺糖皮质激素的不良反应,防止后续炎症反应的发生或加重,减轻肺脏的损伤，并可减少损伤修复后造成的肺脏结构改变。

3.4气管插管机械通气和ECMO支持治疗是力求改善缺氧的一项重要措施 本组7例患者行机械通气治疗，6例成功脱机。从发病机制、影像学特点来看，重症H1N1肺炎发展变化符合ARDS的病生理过程，故此类患者肺内的改变以解剖分流和气体弥散障碍为主，这是机械通气难以改善低氧血症的原因。对此类患者，国外报道ECMO可以有效地改善机械通气治疗无效的低氧血症[6]。对于机械通气治疗有效的患者，应尽量避免并及时处理与机械通气相关的并发症。本组7例机械通气患者有2例发生了纵隔气肿、气胸。对于肺内炎性病灶范围广泛、氧合指数无改善者，行气管切开插管机械通气支持治疗，有助于降低并发纵隔气肿后对循环和呼吸的影响。本观察中机械通气的成功率85.71%，国外文献报道的机械通气成功率为41.67%[7,8]，但是本院的观察例数偏少，尚不能说明两者之间存在统计学差异。

总之,H1N1流感病毒具有普遍人群易感性，所以危重症病例随着患者基数增加而同步增加[9]。此类病人由于其特殊的病理变化，病情发展十分迅速，本研究的目的就是总结此类病人的临床特点及治疗方法，抓紧治疗时机，尤其是及时恰当地使用机械通气治疗手段，改善氧合，防止呼吸机相关肺损伤，结合糖皮质激素适时适量的使用，不贻误治疗时机，方可提高危重症H1N1甲型流感肺炎患者的治愈率，对改善患者预后有着极为重要的临床意义，并可为今后治疗重症肺炎提供可借鉴的经验。

1 Jain S, Kamimoto L, Bramley A M ,etal. Hospitalized Patients with2009 H1N1 Influenza in the United States, April-June 2009.N Engl J Med,2009,361(11):1935

2 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2009 pandemic influenzaA (H1N1) virus infections - Chicago, Illinois, April-July 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2009,58(33):913

3 Chowell G，Bertozzi S M，Colchero M A，etal.Severe respiratory disease concurrent with the circulation of H1N1 influenza.N Engl J Med，2009，361(7):674

4 Perez-Padilla R ，de la Rosa-Zamboni D，Ponce de，etal.Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med，2009,361(7):680

5 王军，于岩岩，聂立功.40例重症SARS 患者乳酸脱氢酶的变化与预后.实用心脑肺血管病杂志，2006，14(8)：651

6 Bishop J F, Murnane M P, Owen R. Australia’s winter with the 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus . N Engl J Med, 2009,361(27)：2591

7 Perez Padilla R ，de la Rosa Zamboni D，Ponce de，etal.Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med，2009,361(7):680

8 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Intensive-care patients with severe novel influenza A (H1N1) virus infection - Michigan, June 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2009， 58(27):749

9 Dawood FS , Jain S ,Finelli L,etal.Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med， 2009, 360(25):2605