我院门诊不合理处方分析*

张士坤

(天津市天津医院，天津 300122)

为提高本院处方质量，促进临床合理用药，保障医疗安全，笔者对2010年3—11月本院门诊药房的处方进行随机抽查、分析，现将结果报告如下：

1 资料与方法

随机抽取本院2010年3—11月门诊处方10 655张，依据《处方管理办法》(2007年5月1日)、《新编药物学》第16版、公开发表的国内外文献以及公开出版的书籍和药品说明书等，审查处方书写是否规范和用药是否合理。

2 结果

抽取的10 655张处方合格率为96.82%，不合理处方为339张，占3.18%，详见表1。

表1 不合理用药处方统计结果

3 分析

3.1临床诊断与用药不符 ①临床诊断错误，例如处方书写诊断为骨折，开具阿伦磷酸钠(福善美)70 mg,每周1次，正确诊断应为骨质疏松。②临床诊断不全，例如处方为:诺氟沙星胶囊(氟哌酸)100 mg×24，300 mg,2次/d，甲硝唑片200 mg×21，600 mg，3次/d，艾司唑仑(舒乐安定)1 mg×20，1 mg，3次/d，该处方诊断中只填腹泻、牙疼而未涉及失眠或焦虑，用药与诊断不符。

3.2用法、用量及用药疗程不当

3.2.1用法不合理 ①处方:莫匹罗星软膏5 g,1支，口服，用法应为外用；鲑鱼降钙素鼻喷剂(密钙息)4 400 IU，1喷，1次/d，口服，用法应为喷鼻；门冬胰岛素30注射液(诺和锐30)3 ml∶300 IU，26 IU，肌肉注射，用法应为皮下注射，此类处方错误可能由于临床医师在处方录入微机时选错用法造成。②处方：氯化钠注射液500 ml+注射用克林霉素磷酸酯1.5 g静脉滴注，1次/d，克林霉素为短效抑菌剂，每日剂量轻中度感染0.6～1.2 g，重度感染1.2～2.7 g，均应分2～4次给予，1次大剂量给予破坏了药物的峰谷浓度，治疗效果下降。③患者82岁，诊断为骨性关节炎，处方：美洛昔康分散片(尔安)75 mg×10,75 mg,2次/d，口服，老年人因肌体功能的衰退，应根据其肝肾功能情况调整给药剂量及次数。④处方：甲钴铵注射液(弥可保)1 ml∶0.5 mg×10，1支， 1次/d，肌肉注射，一般说明书中要求每周3次，剂量过大会引起血压下降、呼吸困难等过敏反应。

3.2.2用量不合理 ①处方：别嘌醇片100 mg×100片,500 mg,3次/d，口服，常规量为50 mg，每日1～2次，逐渐增至200～300 mg，分2～3次。别嘌醇可抑制尿酸合成，大剂量使用可引起胃肠道反应，白细胞减少，胆汁淤积型黄疸等。②处方：甲氨蝶呤片2.5 mg×100，10 mg，1次/d，口服, 甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，具有很强的免疫抑制作用，还有很强的抗炎作用，用于类风湿性关节炎、银屑病关节炎和红斑性狼疮等自身免疫性疾病，常规量为10 mg，每周1次，用量过大可引起肝细胞毒性黄疸，长期应用导致肝硬化。

3.2.3用药疗程不当 ①处方：氨酚羟考酮片，2片，2次/d，口服，疗程14 d。羟考酮是吗啡类的阿片样激动剂，长期大量应用导致呼吸抑制等不良反应。②双氯芬酸钠缓释片(扶他林)75 mg×10, 75 mg，2次/d，口服，疗程45 d，显然用药疗程过大，增加胃肠和肝肾损害。

3.3同类药物重复使用 ①鲑鱼降钙素鼻喷剂与鲑鱼降钙素注射剂同时使用，两药均为降钙素，同时使用增加患者过敏性反应的发生率。②美洛昔康分散片(尔安)与双氯芬酸钠缓释胶囊(英太青)同时使用，两药均为非甾体抗炎药，同时使用并不能增加抗炎镇痛效果，反而易增加胃肠道不良反应，建议只服用一种即可。

3.4选药不合理 ①某患者患有心动过速和低血压，医生开具处方为丁咯地尔片150 mg×12，300 mg，2次/d，丁咯地尔可引起心动过速和低血压，该病人不宜使用本药。②给16岁男孩开依托度酸缓释片。依托度酸为非甾体抗炎药，不建议儿童服用。③医生没有询问病人是否磺胺过敏即给病人开塞来西布缓释片(西乐葆)。因为塞来西布结构中有苯磺酰胺，已知对磺胺过敏的患者不宜使用，建议更换其他品种药品。

3.5溶剂选择不合理 ①处方：金纳多注射液20 ml+氯化钠注射液250 ml。金纳多为银杏叶提取物，应稀释于5%葡萄糖注射液中，中药注射剂内含成分较复杂，与氯化钠注射液配伍时可因盐析作用产生大量不溶性微粒[1]。②辅酶A 20 IU+氯化钠注射液250 ml。 辅酶A说明书中建议加入500 ml溶液中静脉滴注，如果选用250 ml溶媒则浓度过高。

3.6配伍不合理 ①处方:地高辛+氢氯噻嗪+螺内酯。地高辛与氢氯噻嗪联用可增加毒性反应，应补钾并调整地高辛剂量，螺内酯可使地高辛的稳态血药浓度上升20%～30%，两药联用应监测地高辛的血药浓度[2]。②处方：鹿瓜多肽注射液16 mg+氯化钠注射液250 ml+地塞米松注射液10 mg(入小壶)。鹿瓜多肽注射液说明书中提到本品静脉滴注给药时，宜单独使用，不宜与其他药物同时滴注，因此建议分开使用。

3.7其他 ①艾司唑仑片为二类精神管理药，除机打处方外还需要手写二类精神管理药处方，医生开具的手写处方经常与机打处方不一致，如机打处方：艾司唑仑1 mg，2次/d，5 d，共1盒；手写处方：艾司唑仑1 mg，3次/d，7 d，共21片。②医生修改处方后没签字。

4 讨论

通过本院门诊处方分析体会：①由于本院门诊使用了电子处方系统，因此药品通用名使用率为100%，且处方前记、正文、后记完整，药品剂量、数量、规格、剂型单位准确，字迹清楚，每张处方不超过5种药品，最大程度地保证了处方的合格率。但与此同时，由于医生对电脑操作不熟悉，选择信息错误而造成处方不合格，希望医生能加强电脑知识的培训，加强责任心，减少此类问题的发生。②用法用量及用药疗程不当现象严重，由于临床药物品种多，更新快，而临床医生受专业和工作时间上的限制，对某些药物只知道药名和作用，对剂型、用法、规格、剂量、适用范围和不良反应等缺乏全面了解，因此必须加强临床医生合理用药方面的继续教育。③医院应该建立和加强处方点评制度和奖惩制度，强化对《处方管理办法》的学习，培养医生合格处方重要性的认识，提高处方质量，促进合理用药。④药师在做好临床药品供给、调配等常规服务的同时，还应加强药学专业知识的学习，严格执行“四查十对”制度，加强用药适宜性审查，为患者安全用药把好最后一道关。

1 梁小岩,雷桂华,曾伟强,等.输液不良反应原因的系统分析与控制因素.中国医院药学杂志,2006,26(1):111

2 贾公孚,谢惠民.临床药物新用联用大全.北京：人民卫生出版社,1999:156-159