甲氨蝶呤联合米非司酮宫外孕保守治疗疗效观察

杨文静

(武汉市六医院妇产科 武汉 430015)

宫外孕是妇科常见的急腹症之一,是导致患者死亡的主要原因之一。其发生率呈逐年上升趋势[1]。据报道,美国的发生率在近25年内增加了近6倍[2]。过去,宫外孕的治疗多需急诊手术。随着阴道B超、血清放免β-HCG检测技术的发展,宫外孕的早期诊断率明显提高,其药物治愈率也不断提高,减轻了患者的创伤及治疗费用。保守治疗在一定范围内已取代了手术治疗[3]。为提高保守治疗成功率,降低药物副作用,本文对米非司酮联合甲氨蝶呤治疗宫外孕进行了疗效观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据停经史、腹痛或下腹坠胀、阴道反复或持续出血史;超声检查提示宫内无妊娠迹象,附件区见包块或“双环征”;血、尿绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性,即确诊宫外孕[4]。

1.2 保守治疗指征

患者一般情况好,生命体征稳定,无贫血貌,血β-HCG<10 000U／L,阴道超声提示输卵管包块<5cm,无心管搏动,无肝肾功能障碍及血象异常,患者无药物治疗的禁忌,取得患者及家属知情同意并签字。统计我科2007年7月至2011年2月收治的宫外孕病例,符合以上条件者共109例,年龄17～45岁,平均26.4岁。

1.3 方法

回顾分析此109例病例,根据药物治疗方案,分为A组(甲氨蝶呤MTX组)和B组(甲氨蝶呤MTX+米非司酮RU486)。A组MTX按50mg/m2,肌肉注射×1d,共53例。B组MTX按50mg/m2,肌肉注射×1d,同时口服RU486,50mg/d×3d,服药前后2h禁食禁饮,共56例。

1.4 治疗标准注

治疗期间观察血压、腹痛及阴道出血情况。治疗成功:第4～7天测血β-HCG下降幅度>15%,腹痛减轻或消失,阴道超声监测包块无增大或未见血管搏动。治疗失败:血β-HCG第4～7d下降幅度<15%或第2个疗程追加MTX或治疗期间出现急腹症表现中转手术均视为失败。

表1 2组宫外孕患者治疗效果(例)

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理,计数资料采用χ2检验,以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 一般情况比较

入院时各组在年龄、停经、阴道流血、腹痛天数、血红蛋白、住院时间、血β-HCG、包块大小和盆腔积液量各指标比较差异均无统计学意义。

2.2 转归

A组53例成功33例,失败20例,成功率62.3%。B组56例成功47例,失败9例,成功率83.9%。2组成功率相比,χ2值为10.51,P<0.01,说明2组之间差异有统计学意义。提示MTX配伍RU486可以提高宫外孕保守治疗疗效(表1)。

3 讨论

受精卵在宫腔以外的部位着床发育,称为宫外孕,其中以输卵管妊娠最为常见,其造成的死亡约占妊娠死亡率的1/10。宫外孕一般多发生在输卵管发育不良或畸形、子宫内膜异位症、宫腔内节育环、盆腔肿物、输卵管结扎后再通、人工助孕以及有宫外孕病史的妇女[5]。其危险在于异位的胚胎或滋养细胞存活,种植于输卵管粘膜,直接侵蚀或穿透输卵管壁,致输卵管妊娠破裂;或与输卵管壁剥离,掉入管腔刺激输卵管逆蠕动,发生输卵管妊娠流产,造成腹腔内急性出血,引起休克,直接危及患者的生命安全。另外,宫外孕所引起的输卵管性不孕日益受到关注,相当一部分患者未生育或要求再生育而强烈要求保守治疗。故药物保守治疗宫外孕成功的关键是杀死异位存活胚胎和滋养细胞。

MTX为叶酸类抗代谢药,是一种抗肿瘤药,但其治疗宫外孕的剂量远小于治疗肿瘤的化疗量,是目前公认治疗宫外孕的首选药物[3]。它通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合,使其失去活性,间接抑制碳基团代谢,阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸,导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制,从而干扰DNA、RNA和蛋白质合成,抑制胚胎滋养细胞增生,使胚胎坏死、脱落,以起到杀死胚胎的作用。MTX给药途径可选用口服、局部用药、肌肉注射及静脉注射等,临床常用后两种方法。MTX肌肉注射后lh,血药浓度可达峰值,24～48h可降至峰底。MTX最常见的不良反应为口腔溃疡及消化道症状,皮疹,肝肾功能损害。骨髓抑制少见,但为严重的不良反应。

米非司酮是炔诺酮衍生物,属孕激素拮抗剂,主要作用于子宫内膜,在分子水平与内源性孕酮竞争受体,产生较强的抗孕酮作用,从而使脱膜和绒毛组织发生变性、水肿、出血、坏死,引起蜕膜与绒毛膜的分离。另外米非司酮还可以抑制滋养细胞增殖,促迸滋养细胞凋亡,促使黄体生成激素(LH)降低,黄体溶解,继而导致依赖孕酮发育的胚胎死亡,并刺激内源性前列腺素释放,进而增强子宫肌层活动及宫颈成熟,使坏死胚胎游离排出[6]。从而达到终止妊娠的目的。

国内外文献报道,单一使用一种药物保守治疗宫外孕,都存在着一定的局限性,联合用药,可起到优势互补的作用。本研究中,联合应用MTX和米非司酮治疗宫外孕,临床有效率为83.9%,明显高于单用MTX组(62.3%),差别有统计学意义,与相关报道一致。其疗效确切,治愈率高,痛苦小,不良反应少,容易得到患者的认可和配合。但对于血β-HCG值较高的患者在治疗期间随时可能发生异位妊娠破裂、内出血等危象。故建议住院用药,用药期间应绝对卧床休息,保持大便通畅,密切观察血压、脉搏、呼吸等生命体征变化,注意患者的主诉,同时做好术前准备工作。对治疗有效但未痊愈的患者可以出院修养,但要密切随访血β-HCG变化,以防发生持续性官外孕。

综上所述甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠疗效确切,治愈率高,副作用少。值得临床推广应用。

[1]Dialani V,Levine D.Ectopic pregnancy:a review[J].Ultrasound Quarterly,2007,20(3):105～117.

[2]Robert JL,Nathalie G,Tomohiro M,et a1.Ectopic pregnancy in africa:a population-based study[J].Obstetricians and Gynecologists,2004,103(4):692～697.

[3]Gary HL,Thomas GS,Frank WL.Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy[J].The New England Journal of Medcine,2000,343(18):1325～1329.

[4]林莉.2种保守治疗宫外孕方法疗效观察[J].中国实用医药杂志,2007,2:99～100.

[5]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.

[6]段丽芹,马爱琴.宫外孕保守治疗42例临床观察[J].中国现代医生,2009,47(11):77～78.