小切口开胸手术治疗早期非小细胞肺癌的临床分析

雷海

(楚雄彝族自治州人民医院胸心外科 云南楚雄 675000)

传统的肺癌根治术多采用外侧切口或前外侧切口,其对术野暴露比较充分,但创伤大,术后后遗症多。腋下小切口开胸手术的特点是切口小,出血量小,保留支配肌肉的主要神经血管,极大限度保留患侧上肢的运动功能,术后疼痛减轻,术后排痰有力,切口平整美观。2008年6月至2010年6月,我们对143例行肺癌根治术患者于术中采用腋下小切口和开胸手术治疗,比较2种手术治疗早期非小细胞肺癌的优缺点,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月至2010年6月我科收治的早期肺癌患者143例。入选标准:(1)肿块<5cm;(2)主支气管未受侵;(3)CT检查肺门淋巴结肿大淋巴结1～2个,<2cm;(4)能耐受开胸手术;(5)不需做支气管和(或)肺动脉成形手术。排除标准:(1)确诊的N2期肺癌患者;(2)T3、T4期患者;(3)远处转移。其中A组73例,平均年龄(48±11)岁,右侧肺叶切除34例,左侧肺叶切除39例,病理Ⅰ期37例,病理Ⅱ期22例,Ⅲ期14例;B组70例,平均年龄(50±11)岁,右侧肺叶切除37例,左侧肺叶切除33例,病理Ⅰ期35例,病理Ⅱ期20例,Ⅲ期15例。2组一般资料比较均无统计学差异(P＞0.05),具有可比性。

表1 2种手术的临床效果

表2 2种手术患者术后口服止痛药物对照(x-±s)

1.2 方法

手术采用吸入复合全麻,双腔气管插管单肺通气;患者健侧卧位,腋下垫高,患侧上肢上举弯曲固定于头架上。A组皮肤切口取腋前线与腋后线之间,沿肋骨走向,平均12.0cm,切开皮肤、皮下,于背阔肌前缘纵行切开其筋膜,游离背阔肌,将胸长神经、胸背神经、前锯肌胸外侧动、静脉、背阔肌向后牵拉。确定肋间,沿前锯肌肌束走向分开前锯肌。沿肋上缘切开肋间肌进胸、肺上叶切除取第5肋间,肺中、下叶切除取第6肋间。B组后外侧标准切口,切口前自腋前线,后达骶棘肌,长25～40cm,术中需常规切断前踞肌、背阔肌等肌群及1根肋骨;经肋骨床进胸手术。切开肋间肌后用大号开胸器撑开,完成胸内操作后逐层关胸。观察2组开胸时间、关胸时间、出血量、术后引流量、术后疼痛及并发症等情况。

1.3 统计学方法

研究中所有数据均以均数±标准差(x-±s)表示,采用SPSS 10.0统计软件分别进行χ2检验和t检验处理,P＜0.05为有统计学差异,P＞0.05为差异不显著。

2 结果

2.1 2种手术的临床效果

A组和B组比较,手术时间和住院时间等均无明显差别(P>0.05),A组术中出血量、术后引流量以及术后并发症低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。A组可以做到和B相同的淋巴结清扫。手术时间上,A组手术时间比B组的时间长,但是没有统计学差异(表1)。2组病例均未发生明显心律失常等并发症,均无死亡病例。

2.2 术后疼痛比较以及术后并发症

所有患者术后均应用止痛泵,分别于术后8、24、48h进行术后疼痛记录,疼痛程度用视觉模拟评分法(visual ana1ogue scale,VAS)评估,以0(无痛)～10(最痛)计。2组患者有明显差别(表2)。B组2例发生胸腔积液,1例切口感染,3例肺部感染以及5例发生肩关节活动障碍,A组无明显术后并发症。

3 讨论

胸部手术大多采用标准后外侧切口或前外侧切口,具有暴露良好、适应证广等优点,但须切断肌肉多,创伤大,切口长20～30cm,瘢痕长,出血多,关胸繁琐,切口皮下容易积液感染。与开胸组相比,胸腔镜手术行肺叶切除无需牵拉及切断肋骨,胸部肌肉创伤小,术后疼痛明显减轻[1],但是术中使用的腔镜切割缝合器以及延长的手术时间往往会增加手术费用[2]。近年来,随着微创手术的兴起,胸部小切口手术在国内外多有报道。

单一胸壁小切口肺部手术,有研究[3]报道切口长15～20cm。本组弧形切口平均长度12cm。本研究发现,腋下弧形小切口较传统开胸手术具备如下优点:（1）小切口开胸,在单肺选择性通气时,由于一侧肺萎陷后,能提供较大的操作空间。常规手术器械可直接通过小切口探入胸腔,且在直视下作锐/钝性解剖分离。（2）操作简单,出血量少,可缩短常规开关胸时间,普通器械即可完成肺门解剖、分离,心包内血管处理,纵隔肿瘤和各组淋巴结处理。本研究A组开胸出血量及术后引流量均明显低于B组,淋巴结清理同B组无明显统计学差异。（3）腋下背阔肌前缘小切口,胸部肌肉损伤小,不牵拉肩胛骨,所以对运动系统肌肉和骨骼影响较小,肩关节活动功能受影响小而且恢复快[4]。（4）对呼吸肌破坏较小,患者肺功能损失轻,对高龄、心肺功能差的患者有重要意义[5]。（5）伤口位置隐蔽,病人心理负担轻,易接受。而相比较之下,传统开胸手术切口大,加重术中对肺的挤压和损伤,术后胸部疼痛,使胸廓运动受限,影响有效咳嗽及咳痰,导致肺不张或肺部炎症。本研究A组肺部并发症发生率明显低于B组。

采用腋下弧形小切口进行胸部疾病手术时应注意以下几点:（1）因切口手术视野小,应避免需要胸腔内广泛和复杂的手术操作[6]。（2）胸廓牵开器撑开切口时,要缓慢轻柔,分次进行,切忌粗暴贪快,以免肋骨断裂增加术后疼痛;不整齐骨断端刺破肺组织,并发术后出血和漏气危险。（3）为利于肺叶切除和淋巴结清扫,麻醉要求尽量行双腔插管,术中肺塌陷满意方可完成操作。尽量清扫纵隔淋巴结,从而保证手术的长期效果和分期的准确性[7]。（4）术者须掌握局部解剖关系及具有熟练的操作技巧,小心操作,防止出血及损伤周围组织;同时具备应付术中发生意外的能力,一旦不慎发生大出血,应果断延长扩大切口止血[8]。

综上所述,腋下小切口可提高手术质量,避免常规胸外科开胸切口时创伤较大、术中需切断多层肌肉、开关胸费时、肩胛骨受牵拉、术后患者多出现术侧肩关节活动受限等缺点,早期非小细胞肺癌手术更适合采用腋下小切口行开胸手术。

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