70岁以上老年人手术的可行性研究

解凯 李付军 王艳珺 申剑梅 杨秀丽 李云生 吕保华 程艳丽

(1.南阳市胸科医院外科; 2.南阳市卧龙区疾控中心 河南南阳 473000)

老年人患恶性肿瘤的几率在增高,同时合并有心、肺功能差、高血压、糖尿病等是很常见的。家属迫切求医治好,又担心发生意外,同时医生也存在着畏难情绪。本文回顾性分析我院自2006年1月至2009年12月经手术治疗的56例老年恶性肿瘤患者,通过与病人及家属多次沟通,充分做好围手术期准备,提高手术技巧,不输血,术后加强营养与细致的护理,全部治愈。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例中,男38例,女18例,80岁以上的10例。其中食管癌19例,肺癌5例,胃癌贲门癌17例,结肠癌6例,直肠癌2例,胆管癌2例,甲状腺癌1例,肝癌1例,膀胱癌2例,前列腺癌1例。

1.2 手术方法

全部行手术切除并清扫淋巴结达到血管骨骼化。无手术死亡,切口感染1例。病理:鳞癌31例,腺癌21例。

1.3 营养需要量的计算

按正常成人静息能量消耗的REE约为104.6Kj/(kg·d),氮量0.15g/(kg·d)计算。而危重患者在应激状态下,应增加补充低热量和低氮量,热量为125.5Kj/(kg·d),氮量为0.2g/(kg·d)。对本组患者分别给予相同热量和氮量的EN与PN。

1.4 营养状态的指标测定

对本组患者营养支持前与营养支持7～10d后测定血清蛋白(Alb)血红蛋白(Hb)免疫球蛋白IgA、IgG、IgM,的数值。

2 结果

(1)56例恶性肿瘤病人全部切除肿瘤,治愈出院。(2)营养支持后较营养支持前血清蛋白(Alb)免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均有提高(P＞0.05)。血红蛋白(Hb)治疗前后比较无统计学意义(P＜0.05)。(3)生存及随访:随访到53例,术后1年存活51例,2年存活48例,3年存活44例。5年存活38例。

3 讨论

老年人患恶性肿瘤需要手术治疗。应重视以下几点:体液平衡,血糖,抗生素的预防性应用,手术前后营养支持的应用等。

(1)外科病人的体液平衡:液体平衡治疗关系到维持机体的内环境的稳定与平衡,老年病人的心、肝、肺、肾功能相对降低,液体管理对维持老年病人相对稳定的血流动力学状态,保证组织灌注,避免术中术后与血容量相关的并发症显得尤为重要,并可能直接影响病人的预后。合理有效科学的液体治疗有利于老年病人术中术后全身的脏器功能的维持,降低并发症的发生率。总的原则是维持液体平衡,控制液体速度,在24h匀速输注,保持每小时的尿量在30mL即可。其次外科大手术均可导致机体全身性炎症反应,使局部水肿和渗出增加,全身毛细血管通透性增加,血管内液体和血浆蛋白渗透至组织间隙,结果表现为低血容量,低蛋白血症和全身水肿,我们术后常规应用消炎疼栓12h1粒,可有效降低全身炎症反应,降低机体应激反应,尽快使机体达到液体负平衡,是减少外科老年病人术后并发症和降低病死率的主要措施。

表1 胰岛素用量动态调整

(2)外科老年病人的糖尿病问题:需手术且合并有糖尿病的患者约占总手术病人的30%,合理控制血糖能改善外科老年病人的预后。严格控制老年重症病人的高血糖逐步成为大家的共识,且应激性高血糖-糖代谢紊乱是外科重症病人重要代谢特点。老年病人存在着胰岛素缺乏,最终引起血糖水平术后更加增高而难以控制,影响病人的感染率和病死率。我院采用胰岛素微量泵静脉输注法,可以动态调整入量,血糖控制比较平稳,避免了过度的波动,临床应用便捷有效。强化胰岛素治疗,使血糖控制在较高水平,平均7～8mmoL左右,避免发生低血糖反应和随后的反应性高血糖,但应监测血糖,尤其是夜间无症状的低血糖和高血糖的反应。具体的方法是:双通路治疗,一路连续滴注葡萄糖液,另一路为生理盐水100mL+20u胰岛素微量泵持续滴注,具体剂量调整,见表1。

(3)预防性抗生素使用的问题:手术野感染(surgical site infection,SSI)是外科手术的并发症之一,预防性抗生素使用可减少SSI发生率。只有患者存在高危因素时才考虑应用。在我院的治疗中对不同手术部位和不同的创伤程度,选择不同的抗生素即个体化给药原则。抗生素预防性使用的时间非常重要,我们认为静脉给药在麻醉诱导期最为合理。当手术时间超过4h,可根据药物半衰期长短在初剂量后适时追加。如术中失血多,则人体血液及组织的抗生素浓度下降,亦需追加用药。肌肉给药应在术前30min左右。口服给药需在术前1～2h口服抗生素。抗生素预防性使用一般为1d,手术后长时间使用抗生素,如2～6d或更长,能增加药物的副作用,产生耐药菌株,造成二重感染或药物中毒。关于抗生素剂量的选择,一般患者用中等剂量,重症患者用规定范围的最大剂量,以保证药物在血液和组织中的浓度超过对推测病原菌的药物最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration,MIC)。

(4)危重病人的营养支持的问题:危重病人的营养支持是临床上日益关注的课题,也是临床营养支持的难点。如何有效地调节危重病人的代谢改变,对危重病人进行合理、有效的营养支持,改善机体蛋白质合成及免疫功能,减少并发症的发生,缩短ICU时间,降低病死率,促进病人尽快康复,这已成为提高危重病人救治成功率的关键.我院分别对外科危重病人应用肠外营养与肠内营养支持的方法取得了良好的经验。①应用肠内营养(EN)支持,胃的功能于术后1～2d恢复正常,大肠的功能于术后3～5d恢复正常,而小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常[1～2]。手术中常规放置胃肠减压管,术后24h可经鼻肠管进行空肠喂养。通过对胃肠道早期刺激,肠鸣音恢复时间及肛门排气排便时间明显提前。术后早期肠内营养有利于胃肠道功能的恢复,激活胃肠道神经内分泌,促进粘膜生长,防止胃肠粘膜萎缩,预防肠道细菌移位,降低感染发生率[3～4]。肠内营养可增加内脏的血流量,更有利于肠功能的恢复及促进吻合口的愈合。术后第2天,病人生命体征及内环境趋于平衡,经鼻肠管给予单纯小分子等渗液的5%葡萄糖500mL,以冲洗管腔并促进胃肠蠕动,在6～8h内滴完,术后第3天开始滴入瑞素,用量500～750mL/24h,滴速由慢到快匀速滴注,术后第4天,瑞素用量增至维持量(1000～1500mL/24h)。经上述循序渐进的方法,既为肠道提供了营养素,又不加重肠道负担,肠内营养明显减少静脉补液量,从而减轻心肺负荷,减少术后呼吸、循环衰竭等并发症,也减少了住院费用。②通过中心静脉肠外营养(CV-TPN),应用3L营养袋匀速滴人全合-营养液(TNA)。具体方法是把热量算好,按25～30kcal/(kg·d)把脂肪乳,葡萄糖以及氨基酸按比例按程序混合,辅以微量元素如脂溶性水溶性维生素以及谷氨酰胺和鱼油(ω-3脂肪酸)等混入3L营养袋匀速滴人主要解决病人的营养问题。我院采取这2种方法相结合的措施使病人恢复快,平均住院天数缩短。由于外科危重病人大部分病人都存在营养不良,故营养支持对外科危重病人至关重要,直接影响病人的康复和预后。因此对外科危重病人应该进行积极的营养支持治疗。我院特殊用药有特殊营养素-谷氨酰胺,谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸,占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物,对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。另一种特殊营养素-鱼油(ω-3脂肪酸)有助于下调过度的炎症反应,促进巨噬细胞的吞噬功能,改善免疫机能;还可影响细胞膜的完整性、稳定性,减少细胞因子的产生与释放,有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。所以鱼油ω-3脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素。③对于高龄及危重患者,同时使用EN和PN已达到互补作用,对促进老年患者的早日痊愈起到至关重要的作用。营养支持初期EN和PN并行,逐步增加到PN比例减少而EN增加,逐步过渡到EN乃至口服进食。

总之,高龄病人的围手术期间处理注意体液平衡,调整好血糖,抗生素合理的预防性应用,手术前后营养支持的应用等高龄老人的肿瘤是可以通过手术治愈的。

[1]黄东平,潘雷达,梁妙潜,等.胃肠道术后6h内营养支持的临床研究[J].肠外与肠内营养,1999,2:63～65.

[2]Baskin WN.Advances in enteral nutrition techniques[J].Am J Gastroenterdogy,1992,11(87):1547～1554.

[3]黎介寿.危重病人与免疫营养[J].肠外与肠内营养,2001,8(3):128.

[4]Kenneth A.Kudsk,MD,Current aspects of mucosal immunology and its influence by nutriation[J].The American Journal of Surgery,2002,183:390～398.