骨科术后医源性出血的介入栓塞治疗

孔凡国，李国文，韩松辉

1)郑州大学基础医学院放射医学教研室 郑州450001 2)河南省洛阳正骨医院介入科洛阳471002 3)郑州大学第一附属医院放疗科郑州450052

医源性出血是骨科术后常见并发症，大多数经保守治疗可以自行止血，但部分患者可出现大出血，造成血红蛋白、血压进行性降低，甚至出现失血性休克，危及生命。快速发现出血血管并及时有效地控制出血是减少失血并发症、降低死亡率的关键。2002年3月至2010年3月，作者对13例骨科术后医源性出血患者行介入栓塞治疗，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 13例患者中男10例，女3例，年龄33～72(53.2±7.5)岁。13例中5例行骨盆多发骨折内固定术，1例行股骨颈骨折闭合空心钉固定术，3例行股骨粗隆间骨折内固定术，2例行股骨干骨折内固定术，1例行股骨干骨折内固定取出术，1例行类风湿性关节炎全膝关节置换术。所有病例术前均无大出血的表现，术后1～48 h内发现手术切口持续渗血，引流量增加，手术侧肢体严重肿胀，血红蛋白、血压持续性下降，心率增快，进行局部加压、持续输血等保守治疗症状无改善，其中1例股骨粗隆间骨折患者术后肢体肿胀误诊为下肢深静脉血栓形成，进行抗凝治疗。

1.2 引导设备及栓塞材料 美国GE大型血管数字剪影机，栓塞材料为1 mm×1 mm×1 mm明胶海绵颗粒、1 mm×2 mm×10 mm明胶海绵条及各种直径弹簧圈。

1.3 治疗方法 以Seldinger穿刺法经股动脉插管造影，骨盆手术行双侧髂内、髂外动脉造影，股骨颈及粗隆间手术行术侧髂内动脉、股动脉及股深动脉造影，股骨干手术行术侧股动脉及股深动脉造影，膝关节手术行术侧股动脉造影，观察造影血管及其分支有无形态改变、造影剂溢出、假性动脉瘤等出血改变。造影明确出血动脉的病例，用明胶海绵颗粒及适宜直径弹簧圈对出血动脉进行超选择栓塞，如患者出血动脉为髂内动脉分支，还要用明胶海绵条及适宜直径弹簧圈对该侧髂内动脉进行栓塞。造影未发现明确出血动脉的患者，骨盆术后的要对双侧髂内动脉进行明胶海绵颗粒、明胶海绵条栓塞，术侧髂内动脉同时进行弹簧圈栓塞;肢体术后的，仅采用明胶海绵颗粒对手术渗血区域内动脉分支进行栓塞。栓塞完毕造影复查，确认血管栓塞效果。

2 结果

2.1 造影结果 1例骨盆手术患者未发现出血血管;10例发现明确的受损血管及出血部位(所有出血血管均位于手术切开及探查区域，其中2例出血部位与内固定螺钉关系密切，4例合并有明显的动脉硬化)，包括臀上动脉2例、臀下动脉2例、旋股外动脉3例、股深动脉降支2例、膝外下动脉1例;2例表现为术区组织弥漫渗血并伴有明显的动脉硬化(1例为股骨干骨折内固定术，另1例为股骨干骨折内固定取出术)。

2.2 治疗结果 手术时间30～60 min，穿刺成功率100%，栓塞成功率100%。典型病例栓塞治疗前后造影结果见图1。13例患者经栓塞治疗后血红蛋白、血压稳定并回升，除1例患者术后1 d并发急性心肌梗死死亡外，其余12例经对症处理后，术区渗血减少，术侧肢体肿胀逐渐消退，未出现局部皮肤肌肉坏死、手术刀口不愈合、异位栓塞等并发症，1～3周后顺利康复出院。

图1 典型病例栓塞治疗前后造影结果

3 讨论

骨科手术过程中，经常并发医源性血管损伤出血，一旦发生保守治疗无效的出血并发症，以往常进行二次手术探查，但手术探查往往带有盲目性，探查过程加剧术区血管的损伤，而经导管动脉栓塞术创伤小、操作简便，在骨科出血尤其是骨盆骨折大出血治疗中应用多年，技术成熟，疗效也得到了广泛认可［1-3］，在医源性出血治疗中的应用也越来越广泛［4-6］。

3.1 骨科术后医源性出血的原因分析 骨科术后医源性出血原因较多，作者认为主要原因有:①术区血管复杂。该组有5例骨盆手术、1例股骨颈手术、3例股骨粗隆间手术、1例膝关节手术，上述部位血管分支众多，走形混乱，且存在较多吻合支。②患者血管生理状况异常。正常血管破裂后血管平滑肌收缩，缩小创口，进而血栓形成，封堵创口，当血管本身存在病理改变时，平滑肌收缩能力下降，创口不易闭合，该组中6例合并动脉硬化，1例合并严重的结缔组织病，血管平滑肌收缩能力较差，一旦受损难以自行止血。③手术操作者经验不足。术中过度牵拉、锐器损伤(该组有2例出血部位与内固定关系密切)、术中电凝止血不彻底或血管结扎线滑脱，且又未认真检查，及时发现补救。④其他因素，如血管损伤程度、数目，凝血机制异常或抗凝药物应用等因素也可能造成医源性出血。

3.2 栓塞材料及栓塞方法选择 介入治疗常用的栓塞材料有明胶海绵、丝线、PVA颗粒和弹簧圈等，在出血栓塞治疗中以明胶海绵及弹簧圈应用最广泛［1-6］，明胶海绵栓塞后可再通，属于中期栓塞材料，弹簧圈栓塞后血管永久闭塞。作者根据不同部位及具体出血情况选择不同的栓塞材料，获得安全有效的治疗结果。对于肢体血管出血(该组有旋股外动脉3例、股深动脉降支2例、膝外下动脉1例)，这类血管不供应皮肤及重要脏器，以明胶海绵及弹簧圈将出血动脉进行永久栓塞，既能彻底止血又不对其他血管造成影响;对于术区弥漫性渗血(该组有2例均为股深动脉供应区域)，此种情况出血血管细小且数目众多，血流灌注减少后可自行闭塞止血，所以将术区动脉分支以明胶海绵进行多支区域栓塞，不进行弹簧圈永久栓塞，保证区域内一定循环血量及血管床的存在，减少缺血对术区的影响。由于骨盆动脉吻合支丰富［7］，对骨盆手术导致的医源性出血，单纯超选择栓塞出血血管往往无法达到良好的止血目的，所以首先以明胶海绵及弹簧圈对出血动脉进行永久栓塞，同时还要用弹簧圈对该侧髂内动脉进行永久栓塞，为减少臀肌坏死、性功能损害等并发症的发生，健侧髂内动脉不予栓塞，而当骨盆术后出血造影未发现出血动脉时，还要考虑为静脉破裂出血，双侧髂内动脉均要进行明胶海绵栓塞，术侧髂内动脉同时进行弹簧圈永久栓塞，以减少骨盆的血流灌注量，从而达到止血目的。所有病例栓塞过程中要严密监视，谨防栓塞材料返流入股动脉，引起末梢肢体坏死、截肢。

总之，介入治疗骨科术后医源性出血可明确诊断病情、有效止血、挽救患者生命，而且安全、并发症少，是值得推广的治疗方法。

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［3］王聪，赵杰，徐浩.血管造影栓塞明胶海绵栓塞剂在骨盆骨折大出血中应用20例［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，12(49):9723

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［5］段旭华，郑传胜，冯敢生，等.医源性上消化道大出血的选择性血管造影诊断及栓塞治疗［J］.世界华人消化杂志，2009，17(10):1048

［6］刘凤永，王茂强，段峰，等.医源性肾血管损伤的急诊血管内栓塞治疗［J］.介入放射学杂志，2007，16(12):807

［7］张奉琪，张英泽，潘进社，等.骨盆骨折出血超选择动脉栓塞的影像学基础［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(24):1888