尺骨鹰嘴截骨入路3种内固定法治疗肱骨髁间骨折疗效比较

仇继任,陆茂德,葛顺杰,李郁享,罗坤烈

(广西壮族自治区钦州市第二人民医院骨科 535000)

肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤,骨折常为粉碎性,移位明显,关节面完整性受破坏,复位及固定困难,易导致肘关节功能障碍。近年来多趋向于对其及早切开复位行内固定,术后早期进行积极的肘关节功能锻炼[1]。传统的单纯克氏针固定,因内固定强度难以保证而不能早期锻炼,从而影响术后关节功能恢复,目前临床常用的内固定方法为单钢板螺钉、“Y”形钢板及双髁塑形钢板固定3种[2-3],目前对这3种方法术后综合功能评定,临床报道尚少。本文将探讨经尺骨鹰嘴关节外斜行截骨及上述3种内固定方法治疗肱骨髁间骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用非随机对照研究方法,选取2005年7月至2009年6月在本院就医的肱骨髁间C型骨折患者153例,其中开放骨折34例,皮肤挫伤17例,多发伤 29例,合并原发性尺神经损伤19例。致伤原因:交通伤82例,高处坠落伤27例,摔伤47例。根据选用的内固定方法分为单钢板螺钉固定组(A组,n=45)、“Y”形钢板固定组(B组,n=68)及双髁塑形钢板固定组(C组,n=40)。纳入标准:(1)肱骨髁间骨折的成年患者;(2)按Müller的 AO/ASIF分类,属于 C3型。排除标准:(1)伤口发生感染的开放性骨折;(2)合并有尺桡骨骨折、肱骨干骨折、鹰嘴骨折或桡骨小头骨折患者。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 经尺骨鹰嘴关节外斜行截骨入路的手术方法[4]:仰卧屈肘胸前位,臂丛神经阻滞麻醉,上气囊止血带。肘后正中切口,长13～15 cm,向两侧游离至肱骨内、外上髁。于尺神经沟内游离尺神经,橡皮条牵引保护,沿肱三头肌腱两侧分离,远端至尺骨鹰嘴,沿截骨线切开骨膜,用骨凿在距鹰嘴尖2.5～3.0 cm处自尺骨背侧向掌侧斜行截骨,截骨线应位于鹰嘴尖、肱三头肌肌腱附着点近端的关节外缘,截骨动作要轻巧,防止截骨线进入关节。截骨时可先沿截骨线四周凿断骨皮质,再将截骨块掀起、离断中部松质骨。于尺骨鹰嘴两侧切开关节囊,翻转鹰嘴并向近端解剖分离,充分显露骨折端,根据骨折情况整复骨折并分别选用单钢板螺钉、“Y”形钢板及双髁塑形钢板内固定。术后三角巾悬吊固定或900位石膏托固定,3～7 d开始关节功能锻炼。

1.2.2 疗效评价指标 以尺骨近端鹰嘴截骨部的局限性肿胀、压痛、持续性功能活动后骨块移位情况及X线片截骨处骨折愈合情况作为评价指标。根据Cassebaum标准评价三组患者术后肘关节功能恢复情况,以肘关节伸直为0°作参考,(1)优:伸直丢失小于 15°及屈曲大于130°且无疼痛及功能障碍;(2)良:伸直丢失小于30°及屈曲大于120°,轻微疼痛及轻度功能障碍;(3)中:伸直丢失小于 40°及屈曲大于 90°,活动时疼痛及中度功能障碍;(4)差:伸直丢失小于40°及屈曲大于90°,经常疼痛及严重功能障碍。评估术后肱骨髁间骨折内固定失败率按Sodergard判断标准:内固定物(钢板或螺钉)松动或断裂致骨折出现再移位大于等于5 mm时,则为内固定失败。

1.3 统计分析 采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析。计量资料用±s表示,成组设计资料的两均数比较用t检验,总体方差不齐时用校正t检验,多组间均数比较用方差分析(ANOVA);计数资料以频数及构成比表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病例资料比较 153例患者获得9～18个月随访(平均12个月),其中A组45例,B组68例及 C组 40例,各组基线资料比较差异无统计学意义,见表 1。

表1 三组基线资料比较(±s)

表1 三组基线资料比较(±s)

项目 A组(n=45)B组(n=68)C组(n=40) P年龄(岁) 43.5±7.3 42.6±9.3 44.6±6.5 0.507男性[n(%)] 30(66.7) 44(64.7) 26(65.0) 0.826受伤至手术的时间(d) 3.3±1.4 3.1±2.1 3.5±1.2 0.603手术时间(h) 2.0±0.5 2.1±0.7 1.9±0.8 0.438住院时间(d) 16.5±1.8 15.8±2.0 17.1±1.0 0.086

表2 三组疗效评价结果比较

图1 单钢板内固定术后X线片

图2 Y型钢板内固定术后X线片

图3 双钢板内固定术后X线片

2.2 疗效评价结果 骨折平均愈合时间三者比较差异无统计学意义(P＞0.05);B、C组术后肘关节功能恢复明显较A组好,差异有统计学意义(P＜0.05)。C组内固定失败率明显较A、B组低,B组明显较 A组低,差异均有统计学意义(P＜0.05),见表2。所有患者无一例发生切口皮肤坏死和深部感染,患肢手握力均正常。3种内固定法术后 X线片,见图1～3。

3 讨 论

肱骨髁间骨折属复杂的关节内骨折,多为粉碎性,移位明显,关节面完整性受破坏,手法整复等非手术治疗难以达到满意对位,肘关节长时间固定容易导致关节僵硬,影响关节活动。一般手术治疗容易增加损伤或固定不稳定,而长期制动易导致关节僵硬、潜在感染或骨不连等并发症。经尺骨鹰嘴关节内截骨入路是目前治疗肱骨髁间骨折的主要方法之一[5],该手术方法具有手术显露充分及便于术后功能锻炼等优点,但截骨线需要经过关节,其并发症发生率最多可达30%[6]。本研究采用经尺骨鹰嘴关节外斜行截骨入路治疗153例肱骨髁间骨折患者,肘关节功能恢复总优良率约80%。经尺骨鹰嘴关节外斜行截骨与垂直于纵轴的平面截骨,保持了鹰嘴关节面的完整性,可避免了术后关节面不平整和关节屈度的改变,且斜行截骨加大了截骨面积,增加了截骨面的稳定性,与以增加面积为目的的“V”形关节内截骨相比,操作更加简单。经生物力学研究发现,关节外斜行截骨在不侵袭关节面的同时具有良好的力学稳定性[7]。

肱骨远端骨折内固定方法的选择应根据骨折的病理特点、局部生物力学特点及损伤机制而定[8]。目前临床常用的内固定方法多为单钢板螺钉、“Y”形钢板及双髁塑形钢板。不同的内固定方法有其优缺点。克氏针内固定虽然手术方法简单、价格便宜,但容易松动和移位,固定不牢固,目前多已不采用此方法。单钢板螺钉方法手术创伤较小,可以避免过多的软组织损伤,但也只能对一侧柱固定,固定仍欠牢固,未能完全满足患者进行早期功能锻炼的需要。“Y”形钢板符合肱骨远端的解剖结构,抗前后应力和抗扭转强度均较强,手术创伤减小,费用低,但对内外上髁的固定相对较差,且固定物的摆放精度要求较高。近年来国内外学者提出肱骨远端的双柱理论[9-10],即肱骨远端在冠状面为三角形,前方的冠状窝和后方的鹰嘴窝占据中央区域的大部分,两侧内、外髁向近侧延伸形成坚强的双柱,认为肱骨远端的合理固定不仅要恢复带关节面的肱骨小头和滑车关节,还要恢复内、外侧双柱的完整性。而双钢板固定符合肱骨远端双柱结构,内外侧钢板相互垂直,具有最强大的强度和抗疲劳作用,固定牢靠,可有效的满足早期功能锻炼的要求,但手术及材料费用相对较高,且创面大、技术难度高。本研究结果显示“Y”形钢板固定组和双髁塑形钢板固定组术后肘关节功能恢复明显较单钢板螺钉固定组好,双髁塑形钢板固定组内固定失败率明显比单钢板螺钉固定组和“Y”形钢板固定组低,表明双髁塑形钢板固定治疗肱骨髁间骨折比单钢板螺钉固定及“Y”形钢板固定要坚强、可靠。从生物力学上讲,接骨板螺钉固定比穿针固定更坚强,接骨板位置摆放的精确性是良好固定的关键,双钢板在两个平面上呈90°方向固定,其刚度或抗疲劳作用好[11]。本研究纳入的病例为C3型骨折,骨折粉碎严重,移位明显,因此,使用双髁塑形钢板固定,可提供足够的稳定性,以进行早期肘关节功能锻炼。

经尺骨鹰嘴关节外斜行截骨入路,应注意保护尺神经,必要时可做尺神经前移。本研究中,对C3型粉碎性骨折的处理,由于需要暴露的创面较大,尚需注意保护桡神经。对于早期肘关节功能恢复锻炼,由于单钢板未能提供足够固定,功能恢复锻炼应该慎重。而“Y”形钢板及双髁塑形钢板,可进行早期功能恢复锻炼,采取早期的连续被动活动锻炼,可有效抑制关节周围炎症反应,防止关节粘连,促进关节软骨再生和修复,但应避免强行被动的肘关节屈伸。

对于肱骨髁间骨折,应根据术中骨折的粉碎程度和骨折块的大小等具体情况选择内固定方法,但总的原则应在术中达到即刻坚强、稳定的固定,以利于术后早期功能锻炼,降低骨性关节炎的发生率和加快肘关节功能的恢复。

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