腹腔镜胆囊逆行切除临床效果分析

关养时 陈旭辉 方锡明

(深圳市罗湖区人民医院 广东深圳 518001)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)治疗胆囊疾病具有术中创伤小,术后出血少、痛苦轻,恢复快等特点,目前已在临床上得到广泛开展,但是LC的手术并发症较多,特别是胆管损伤的发生率明显高于开放性胆囊切除[1],尤其是患者体形肥胖、病变较重和解剖结构异常时,应用LC效果较差,逆行胆囊切除术可减少胆管损伤的发生[2],适应证较广泛,可以解决LC不能完成的手术,治疗效果良好。笔者对本院2007年1月至2011年1月期间收治的146例行腹腔镜胆囊逆行切除术患者的临床资料进行回顾性分析,总结了相关经验,现阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年1月至2011年1月期间于本院行腹腔镜胆囊逆行切除术的患者146例,其中男81例,女65例;年龄在23～72岁之间,平均年龄为41.8例;病程在7d～15年之间;其中急性结石性胆囊炎21例,慢性结石性胆囊炎33例,慢性结石性胆囊炎急性发作52例,胆囊息肉12例,萎缩性胆囊炎15例,急性化脓性胆囊炎13例;合并高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、慢性支气管炎53例,有腹部手术史者9例。

1.2 手术方法

给予患者全身麻醉,患者仰卧位,分别于脐下缘、剑突下及右肋缘下3个操作孔建立气腹,引入腹腔镜器械。先进行探查,如解剖结构不明则于胆囊底部切开胆囊浆膜,从不同方向向胆囊三角用电凝钩背边钝性剥离胆囊床,暴露胆囊管和胆囊动脉并结扎,剪断胆囊管,移出胆囊。术中注意仔细辨认胆囊管与胆总管、肝总管的解剖位置关系。

2 结果

2.1 手术效果

9例患者因胆囊三角粘连较为致密,解剖结构非常不清楚而转为开腹手术;1例患者因胆囊管解剖结构变异导致术中误伤胆总管;21例患者术毕放置引流管,引出液体在80～210mL之间,平均140mL,均于术后72h以内拔除引流管;手术时间在50～360min之间,平均手术时间为160min;其余患者住院7～15d后均治愈出院，统计结果,见表1。

由表1中可以看出,腹腔镜胆囊逆行切除术的治愈率较高,胆总管损伤并发症发生率较低,治疗效果安全有效。

2.2 胆囊逆行切除的原因

86例患者因反复发作的胆囊炎症而使三角区粘连水肿,正常解剖结构不能确认,为安全起见行胆囊逆行切除术;52例患者因胆囊管解剖变异,从胆总管左后方绕行汇入胆总管,需进行逆行切除;有8例患者为Mirrize综合症,胆囊壶腹部较大并且下坠,为避免误伤胆总管而行胆囊逆行切除。胆囊逆行切除手术的原因,见表2。

3 讨论

随着腹腔镜在临床上的广泛应用,腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为已成为治疗胆囊良性疾病的主流手术方式,但其术后并发症发生率较高,尤其以胆管的损伤最为常见,有资料显示,LC术后胆管损伤的发生概率为0.1%～1%[3]。术中导致胆管损伤的常见原因有:手术操作者对胆管解剖变异的警惕性不高,术前没有对胆管走行及变异情况进行详细了解,尤其是胆囊三角区粘连严重或胆囊结构发生变异时,如果术前不了解胆管走形,而术中无法辨清解剖结构,容易造成手术损伤;术中过度牵拉胆囊,胆囊的三角结构发生变化而导致误伤;术中出血较多时错误使用钳夹或钛夹,或者过度使用电凝,都可造成胆管的损伤。所以引起胆管损伤原因很多,术者需要术前仔细阅读CT或B超检查结果,对胆囊管的解剖进行详细了解,辨别清楚管道的变异情况,并从各个环节采取预防措施。逆行法切除胆囊在胆囊颈移行为胆囊管处着手,此处解剖位置最固定,可清楚地辨认胆囊管和胆囊动脉的位置[4],不需强求解剖胆总管,术中出血较少,可减少血液对手术的干扰,可有效避免术中损伤胆管,同时减少转为开腹手术的几率。

表1 腹腔镜胆囊逆行切除术治疗胆囊疾病效果统计

表2 实施胆囊逆行切除手术的原因

逆行法切除胆囊术中注意事项:(1)可以采用顺逆结合的方法,从胆囊三角开始解剖,如对胆囊管的解剖结构有疑问则转向从胆囊底部开始,在胆囊颈移行为胆囊管处切开胆囊浆膜,沿着胆囊下缘向胆囊管游离,此时胆囊与胆囊床脱离,仅留胆囊管、胆囊血管及其他具有管状结构的组织,可以较清楚地辨认肝总管与胆囊管的关系,将胆囊血管和胆囊管夹闭,可减少术中出血,切除胆囊时损伤到胆管的机会减少。如胆囊三角粘连较严重或充血较明显,可直接从胆囊体底部向胆囊管分离,仔细辨别胆管解剖结构;(2)注意胆囊内外三角结合辨别,可先分离胆囊内三角,注意动作要轻柔,不可过度牵拉,防止胆囊血管受损而出血,另外,在分离内三角时应尽量分离胆囊管和胆囊动脉,如解剖结构不易辨认,则结合胆囊外三角从胆囊管的背侧切开浆膜层,内外结合以明确胆囊管及胆囊动脉的解剖位置,以减少胆管损伤和出血;(3)注意器械的选择,胆囊发生粘连或水肿时,组织较脆弱,更易造成损伤,故应选择超声刀,超声刀对周围组织的损伤较小,切割精确,能达到彻底止血的目的[5],胆囊游离后用圈套器套扎或丝线结扎;(4)胆囊粘连严重时,可追加1个操作孔,以扩大手术操作范围；(5)对于难度太大的时候,则应及时果断转开腹手术,以避免不必要的损伤。

[1]孙华健.胆囊切除术的术式选择[J].肝胆外科杂志,2009,17(1):48～49.

[2]欧阳植政.腹腔镜逆行胆囊切除267例体会[J].中国现代医生,2007,45(3):34.

[3]刘继国,陈建立.医源性胆道损伤的诊治与预防(附44例报告)[J].中国综合临床,2003,19(11):1025～1026.

[4]孙胜,唐志国,黄纪木.腹腔镜下逆行切除胆囊168例临床体会[J].实用临床医学,2007,8(10):52～53.

[5]陈云杰,王天飞,周新锋.腹腔镜胆囊逆行切除118例临床分析[J].现代实用医学,2010,22(11):1257～1258.