氨基末端利钠肽前体对重症脓毒症患者液体复苏效果的预测价值

赖剑波，姚志军，李健球，陈兴旺，陈少霖，周华锋

(广州医学院附属深圳沙井医院，广东深圳518104)

心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克常见的并发症，其发生率高达40%［1］，可能是影响液体复苏效果的重要因素之一。氨基末端利钠肽前体(NT-proBNP)是反映早期心功能损害敏感性和特异性较好的标志物，被认为是脓毒症合并心肌抑制的预警和预后指标。本研究对63例重症脓毒症患者的入院NT-proBNP水平进行分析，旨在探讨入院NT-proBNP对重症脓毒症患者液体复苏效果的预测价值。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2009年6月～2010年11月入住本院中心ICU的重症脓毒症患者63例，男39例、女24例，年龄19～72(53．56±14．39)岁。重症脓毒症的诊断标准均符合文献标准［2］。排除各种原因导致的心力衰竭、急性冠状动脉综合征、高血压、左或右心室肥厚、长期快速心律失常病史、肺心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能衰竭、肝功能衰竭、急性脑血管意外、癫痫发作、孕妇、留置动静脉导管禁忌者。将患者根据入院 NT-proBNP水平分为 A组(NT-proBNP＞2 500 ng/L)35例、B组(NT-proBNP＜2 500 ng/L)28例。正常对照组:为本院同期体检健康者30例，其中男18例、女12例，年龄18～69(52．71±12．89)岁。三组年龄、性别有可比性。

1．2 方法

1．2．1 NT-proBNP测定 抽取所有对象(重症脓毒症患者入院即刻抽取，正常对照者随时抽取)肘静脉血3 ml，放入不加抗凝剂的干燥试管内，血标本在常温下以3 000 r/min离心15 min后，取血清测定NT-proBNP水平。仪器采用 ROCHE Elec-sys2010全自动免疫分析仪。测定方法使用免疫法，试剂来源为ROCHE Elecsys proBNP reagent kit配套试剂，按照试剂盒说明书进行Cat 0312164-100测试，每个试剂盒定标一次。测试浓度范围(5～35 000)ng/L，对于＞35 000 ng/L者，可用罗氏通用稀释液2倍稀释样本到70 000 ng/L。

1．2．2 治疗方法 在患者明确诊断为重症脓毒症后，即留置桡动脉和中心静脉导管，持续监测平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP);每小时由中心静脉导管抽血测1次血气分析，检测中心静脉血氧饱和度(ScvO2);测定复苏前乳酸和复苏6 h乳酸，计算6 h乳酸清除率;同时常规监测神态、呼吸、心率、体温、血糖、每小时尿量等。参照2008年国际脓毒症治疗指南［2］进行液体复苏，6 h内达到复苏目标:①CVP 8 ～12 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，机械通气或腹内高压患者12～15 mmHg;②MAP＞65 mmHg;③尿量 ＞0．5 ml/(kg·h);④ScvO2≥70%。补充的液体主要有中分子羟乙基淀粉、乳酸林格液、白蛋白及小部分质量分数为5%的葡萄糖注射液，并根据化验指标具体调整电解质和酸碱的补给量。其他按常规(如抗生素、血管活性药物等)治疗。

1．3 观察指标 监测患者液体复苏前后血流动力学指标(CVP、MAP)、ScvO2和血乳酸水平;记录患者液体复苏时间、液体用量以及多巴胺用量。

1．4 统计学方法 采用SPSS11．5统计软件，数据以±s表示，计量资料组间比较用t检验;计数资料比较用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组血清NT-proBNP水平比较 63例重症脓毒症患者入院血清NT-proBNP水平为(2 842．35±1 182．44)ng/L，明显高于正常对照组［(307．74 ±192．60)ng/L］(P ＜0．01);A 组入院血清 NT-proBNP水平为(3 276．10 ±1 603．84)ng/L，B 组为(2 073．28 ±1 026．45)ng/L，两组比较差异有统计学意义(P ＜0．05)。

2．2 两组复苏6 h后各项指标比较 见表1。

表1 两组复苏6 h后各指标比较(±s)

表1 两组复苏6 h后各指标比较(±s)

注:与 B 组比较，*P ＜0．05

组别 n CVP达标［例(%)］MAP达标［例(%)］ScvO2达标［例(%)］乳酸消除率(%)A 组 35 29(82．86) 29(80．00) 18(51．43)* 16．25 ±10．38*B 组 28 25(89．29) 24(85．71) 24(85．71)27．31 ±12．63

表2 两组复苏6 h液体用量、多巴胺用量及复苏达标时间比较(¯x ± s)

3 讨论

BNP是近年发现的一个非常重要的心脏激素，主要来源于心室肌细胞。当心室肌受到牵张或室壁压力增大时，储存的proBNP分解为有内分泌活性的BNP和无活性的 NT-proBNP。BNP/NT-proBNP被认为是目前唯一可以通过取血检验来评价心功能、诊断心衰的指标。由于NT-proBNP半衰期较长，具有更高的血浆浓度和稳定性，作为早期心功能损害的标志物，NT-proBNP可能更为敏感。严重脓毒症和脓毒性休克患者会出现心功能不全，Charpentier等［3］在一项研究中发现，脓毒症患者入住ICU后第2天有44%出现收缩功能不全(超声心动图证明射血分数＜50%)，证实脓毒症患者存在心脏抑制。本研究发现严重脓毒症和脓毒性休克患者血清NT-proBNP水平明显高于正常对照组，与国内外研究结果一致，提示重症脓毒症患者存在心肌抑制、心功能不全。

Rivers等［4］研究发现，6 h内进行早期目标指导治疗(EGDT)可使脓毒性休克患者高病死率明显下降。有研究表明，年龄、复苏前血压和APACHEⅡ评分是影响液体复苏效果和EGDT达标的重要因素，并且明显影响脓毒性休克患者预后。本研究发现，严重脓毒症和脓毒性休克患者经过积极液体复苏等治疗6 h后，虽然A组和B组CVP和MAP达标率无统计学差异，但ScvO2达标率和乳酸清除率在A组却明显降低，由于CVP和MAP往往不能真实地反映休克时组织灌注的情况，而ScvO2和乳酸水平是反映组织灌注及氧合状态敏感的指标，能更好地反映液体复苏的疗效，所以上述研究结果提示入院NT-proBNP水平升高的患者液体复苏效果较差;此外，本研究还发现A组复苏液体量和多巴胺用量较B组明显增多，复苏时间明显延长，进一步提示患者入院即刻NT-proBNP水平越高，则对液体复苏反应越差。表明NT-proBNP水平可能是严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏效果重要的预测因素之一。

对严重脓毒症和脓毒性休克患者的治疗要求早监测、早评估、早判断、早处理，尽早改善休克患者的组织细胞缺血缺氧状态，避免发生MODS或MOF。入院NT-proBNP水平的测定对及时提供最佳的目标性液体复苏、降低病死率可能有一定的帮助。

［1］Krishnagopalan S，Kuma A，Parrillo JE．Myocardial dysfunction in the patient with sepsis［J］．Curr Opin Crit Care，2002，8(5):376-388．

［2］Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al．Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008 ［J］．Crit Care Med，2008，36(1):296-327．

［3］Charpentier J，Luyt C，Fulla Y，et al．Brain natriuretic peptide:a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis［J］．Crit Care Med，2004，32(3):660-665．

［4］Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al．Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］．N Engl J Med，2001，345(19):1368-1377．