组合式血液净化对尿毒症患者血磷及甲状旁腺素的影响

纪镇华，孙 艺，郑 华，邓雪梅，李晗笑

(沈阳医学院奉天医院，沈阳110024)

血液透析(HD)作为终末期肾脏病替代治疗的一种重要手段，可提高患者的生存率;但钙磷代谢紊乱是行维持性血液透析(MHD)患者的常见并发症，严重影响尿毒症患者的生存质量。2010年7月～2011年3月，我们观察了组合式血液净化疗法对尿毒症患者血磷、甲状旁腺素(PTH)的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在我院血液净化中心进行MHD 3年以上尿毒症患者69例，男39例、女30例，年龄(57.6±16.3)岁;糖尿病肾病(DN)33 例，慢性肾小球肾炎16例，高血压性肾病13例，慢性药物性间质性肾炎4例，梗阻性肾病3例。患者血磷均＞1.5 mmol/L，有不同程度的骨痛、瘙痒、失眠等症状;排除多发性骨髓瘤等恶性肿瘤及影响钙磷代谢的疾病，入组前3个月及观察期间未发生骨折，并维持原口服钙剂和骨化三醇剂量不变，既往均未行血液灌流(HP)。将患者随机分为HP+HD组36例(根据原发病分为DN组17例、非DN组19例)和HD组33例，两组临床资料有可比性。

1.2 治疗方法 患者均采用常规HD，每周3次，每次4 h。在此基础上，HP+HD组每周串联一次HP，3个月为一周期。HD采用聚砜膜透析器，透析器膜面积为1.4～1.6 m2;采用碳酸氢盐透析液，透析液的钙浓度为1.5 mmol/L。HP+HD采用珠海健帆生物公司生产的HA130型一次性血液灌流器，血流量为200～250 ml/min，灌流器串联在透析器前，灌流时间2 h。

1.3 检测指标 HD组、HP+HD组分别于首次治疗前后采血，检测血清钙、磷、PTH。3个月后复查各检测指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件，计量资料用±s表示，组间比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HP+HD组、HD组治疗前后各检测指标比较见表1。

表1 HP+HD组、HD组治疗前后各检测指标比较(±s)

表1 HP+HD组、HD组治疗前后各检测指标比较(±s)

注:与 HD 组比较，*P ＜0.05;与同组治疗前比较，#P ＜0.05

组别 n PTH(pg/ml) 血磷(mol/L) 血钙(mol/L)HP+HD组36治疗前 407.26±104.59 2.62±1.09 2.08±0.29首次治疗后 243.26±73.08*# 1.10±0.34# 2.37±0.27治疗3 个月后 292.76±91.35*# 2.51±1.38 2.11±0.24 HD组 33治疗前 391.23±84.32 2.57± 0.41 2.10±0.25首次治疗后 332.16±104.13 0.96± 0.31# 2.40±0.21治疗3个月后362.68±89.31 2.52± 0.54 2.12±0.21

2.2 DN组、非DN组治疗前后各检测指标比较见表2。

3 讨论

表2 DN组、非DN组治疗前后各检测指标比较(±s)

表2 DN组、非DN组治疗前后各检测指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较，#P＜0.05

组别 n PTH(pg/ml) 血磷(mol/L) 血钙(mol/L)DN组17治疗前 401.79±94.63 2.58±1.01 2.07±0.24首次治疗后 239.96±73.02# 1.25±0.24# 2.35±0.19治疗3 个月后 286.43±85.75# 2.48±1.35 2.14±0.18非DN组 19治疗前 409.18±84.32 2.63±0.98 2.09±0.28首次治疗后 242.05±69.18# 1.03±0.33# 2.39±0.25治疗3 个月后 294.03±87.11#2.53±0.94 2.09±0.21

高血磷是慢性肾脏病(CKD)患者死亡风险的一个独立危险因素［1］，长期高磷血症可增加钙磷乘积，引起转移性钙化。Raggi等［2］研究发现，高磷血症是心血管钙化(特别是冠脉钙化)的独立危险因素。限制饮食中磷的摄入，应用磷结合剂，可降低血磷;但含钙的磷结合剂可导致钙磷乘积升高，中断钙剂治疗可致PTH升高。因此，加强血液净化对磷清除非常必要［3］。人体血液中的磷酸盐是分子量＜500 Da的小分子毒素，可通过透析膜清除。血磷的清除效果取决于透析膜的结构及性能，不同透析膜经HD清除磷的效果各异。有学者认为，磷在血液中由于水分子包裹环绕，使得透析对磷的清除类似于对中分子物质的清除［4］，HP可增加对磷的清除。本研究显示，首次HD或HP+HD治疗后，患者的血磷均明显下降，说明通过透析膜可清除血磷;治疗3个月后两组血磷较治疗前无变化，考虑与机体对磷的不断摄入、吸收相关。

PTH是甲状旁腺主细胞分泌的内分泌激素，相对分子量为9.5 kD，属中分子毒素。肾功能衰竭时血磷升高、血钙降低，进而引起继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)，PTH升高;因SHPT发生机制复杂，故药物治疗多无效［5］。本研究中，HP+HD组PTH下降明显高于HD组，3个月后PTH低于HD组，表明HP是一种清除PTH的有效手段。另外，本研究发现HP+HD组部分患者皮肤瘙痒、骨痛、睡眠障碍、贫血明显改善，与文献报道一致。

综上所述，本研究认为HP+HD既能降血磷，又能有效地清除PTH，其对改善和提高MHD患者的生存期及生活质量有重要意义。

［1］Kestenbaum B，Sampson JN，Rudser KD，et al.Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16(2):520-528.

［2］Raggi P，Boulary A，Chasan-Taber S，et al.Cardiac calcification in adult hemodialysis patients.A link between end-stage renal disease and cardiovascular disease［J］.J Am Coll Cardiol，2002，39(4):695-701.

［3］杜晔，郭一丹，张春霞，等.不同血液净化方法维持性血液透析患者血磷清除效果的比较［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(24):3019-3020.

［4］尹道馨，张东亮，刘文虎.血液透析滤过在维持性透析患者中的临床应用［J］.首都医科大学学报，2009，30(2):154-160.

［5］Brancaccio D，Cozzolino M，Callieni M.Hyperparathyroidism and anemia in uremic subjects:a combined therapentic approach［J］.Journal of the American Society of Nephrology，2004，15(Suppl 1):212-214.