Flap-free LASEK和Flap-free Epi.LASIK治疗中、低度近视临床效果比较

许梅 于小玲

(1.青岛大学医学院病理生理学教研室 山东青岛 266021; 2.杭州市江干区人民医院眼科 杭州 310016)

表层切削手术上皮瓣的问题始终是近几年近视眼手术研究的焦点,由前几年保留瓣的制作方式研究,发展到近几年角膜上皮瓣去除的探讨。目前去除上皮瓣的手术方式有2种Flapfree LASEK和Flap-free Epi.LASIK,这2种手术方式与相对应保留上皮瓣的LASEK和Epi-LASIK比较,经较多的临床观察和动物实验显示:前者术后角膜上皮修复更快[1],患者刺激症状更轻[2～3]。但有关Flap-free LASEK和Flap-free Epi.LASIK之间的对比研究,国内报道不明确,故本研究选择中、低度近视患者分别行Flap-free LASEK和Flap-free Epi.LASIK术,观察2种制上皮瓣方式去瓣后临床效果究竟有无差异,以利于手术择优选择。

表1 A、B组术后3d眼球疼痛刺激分级对比

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选用78例(143眼)中低度数近视患者,男女不限,年龄18～40岁,近视度数-1.50～-600D,散光度数<-4.00D。同时满足以下条件:屈光度2年内基本稳定,停戴软性角膜接触镜2周以上或停戴硬性角膜接触镜4周以上;精神健康,排除圆锥角膜、糖尿病等眼部或全身禁忌证。随机分为Flap-free LASEK(A组)和Flap-free Epi.LASIK(B组)术式。A组41例79眼,男性23例,女性18例,行Flap-free LASEK术。B组37例73眼,男性17例,女性20例,行Flap-free Epi.LASIK术。行准分子术前常规检查。

表2 术后不同时间角膜上皮愈合情况对照

1.2 手术方法

手术使用美国VISX S4激光仪,由同一手术医师完成。 A组角膜上轻置上皮环钻,20%乙醇浸润15～25s,吸干酒精,20mL林格氏液快速冲洗。应用上皮铲切、掀、推移角膜上皮瓣,完全去除环钻内角膜上皮。然后按输入参数进行激光切削,0.9%林格氏液湿润清理基质床,置软性角膜接触镜。B组:用M5000D角膜微型上皮刀(江苏无锡康明KMSOOOD型)直接去除上皮瓣,同样输入参数进行激光切削,0.9%林格氏液湿润清理基质床,戴软性角膜接触镜。术毕2组均0.1%典必舒眼液点眼。术后常规贝复舒眼液,泰利必妥眼液和0.1%氟美瞳眼液点眼。

1.3 术后评估标准

疼痛评分标准分为4级[4]:0级为无疼痛或不适;1级为轻度灼热、刺痛感;2级为中度且较持续的灼热、刺痛感;3级为严重持久的疼痛或剧痛,需用较大量的止痛剂方能缓解。Haze分级[5],0级:角膜完全透明,无混浊;1级:在裂隙灯下用斜照法才能发现轻度点状混浊;2级:在裂隙灯下容易发现混浊,不影响观察虹膜纹理;3级:角膜混浊,影响观察虹膜纹理;4级:角膜明显混浊,不能窥见虹膜纹理。角膜上皮愈合标准:在裂隙灯下观察角膜上皮完全覆盖创面。术后角膜上皮愈合情况根据角膜上皮愈合时间长短进行评估。

1.4 统计学分析方法

采用SPSS 11.5统计学软件进行数据处理。屈光度数和角膜上皮愈合时间采用t检验;术后刺激症状、术后最佳矫正视力、角膜上皮下雾状混浊采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后眼部疼痛刺激症状

术后第3天,疼痛刺激症状0、1、2、3级者,在A组和B组间均无显著性差异(表1)。

2.2 术后角膜愈合时间

术后角膜上皮3d愈合者在A组明显超过B组,两者差异有统计学意义(χ2＝4.32P<0.05);3d以上愈合者2组间无显著性差异(表2)。

2.3 术后裸眼视力

术后1个月达到最佳矫正视力例数在A组合B组间差异没有统计学意义(表3)。术后3个月和6个月2组裸眼视力全部达到最佳矫正视力。

2.4 术后6个月角膜haze情况比较

A组和B组差异无统计学意,见表4。

3 讨论

本研究所采用的2种去上皮瓣的准分子激光角膜磨镶术的主要区别是:Flap-free LASEK先用浓度20%酒精将角膜上皮浸泡松弛之后,直接去除角膜上皮层,而flap-free Epi.LASEK是采用上皮刀将角膜上皮层与前弹力层分离,然后去除角膜上皮层。一般认为,Epi.LASIK作为角膜表层切削手术,避免了酒精浸泡,尤其得到技术不够娴熟的手术医师认可[6～7],但是在实践中发现上皮刀直接切削上皮,后期愈合优势并不明显。根据本研究进行的这组对比结果,2种方法在术后疼痛刺激、Haze形成和视力矫正方面没有显著性差异,而酒精浸泡去除上皮瓣组术后上皮愈合时间较短。这说明只要手术操作得当,酒精浸泡对于Flap-free LASEK术后角膜上皮的修复没有显著的影响,而且经酒精浸泡后上皮容易分离去除,没有机械钝刀对上皮下组织钝锉、切割的作用,这可能更利于术后角膜上皮修复愈合。

从细胞增生能力的角度分析显示,角膜创伤愈合修复的过程,必然由分裂增生能力强的角膜缘干细胞和短暂扩充细胞参与和主导,通过自外向内的细胞移行形成新的角膜上皮[8～9]。其中基底膜对角膜上皮创伤愈合修复具有重要的意义[10],基底细胞是角膜上皮细胞唯一具有分裂功能的细胞,是上皮的生发层[11]。Choi等[12]采用透射电镜比较了Epi-LASIK和LASEK制作的上皮瓣基底膜的完整性,发现Epi-LASIK采用PMMA刀片制作的上皮瓣超过70%部分基底细胞和基底膜完整,而LASEK上皮瓣仅有不足30%部分基底细胞和基底膜完整。由此推出Flap-Free Epi.LASIK术中把含有超过70%基底细胞和基底膜的活性上皮瓣去掉,那留下的切削床基底细胞和基底膜就不足30%,相反Flap-free LASEK因去掉含有不足30%部分基底细胞和基底膜的上皮瓣,则切削床保留超过70%的基底细胞和基底膜。这也正好解释我们这组Flap-free LASEK术后角膜上皮修复时间短于Flag-Free Epi.LASIK的原因。正是由于Flapfree LASEK切削床留有较多的角膜基底细胞和基底膜,基底细胞和基底膜在角膜上皮修复的过程中发挥重要作用,所以平均角膜上皮愈合时间较短。在行Flap-free LASEK手术时一定注意把环轉内酒精浸泡过的上皮去除干净,否则残留的坏死上皮会影响新生上皮的愈合时间。基底膜是基底上皮细胞分泌产生,基底膜缺乏时会造成上皮内生进入浅基质[11],形成Haze。我们这组对照组没有表现出差异,或许是对照组样本较小。关于Haze形成仍然是准分子激光角膜表面屈光手术有待于研究和进一步探讨的问题。总之治疗中、低度近视,Flap-free LASEK术后角膜上皮修复快于Flag-Free Epi.LASIK,视力恢复两者无区别,但是术后视功能究竟哪个更好,我们还需要进行对比敏感度和波前相差等综合分析。如果Flag-Free Epi.LASIK的确没有显示优势,那么对于基层眼科医院在不影响病人术后效果的前提下可以节约成本,选择Flap-free LASEK术式,节省购买角膜上皮刀的费用,避免不必要的财力浪费。对于对LASEK技术掌握不是很娴熟的医生来说,可以使用Epi.LASIK来代替LASEK,或者对于对酒精过敏的病人来说,可以用Epi.LASIK来代替LASEK。

表3 术后1个月裸眼视力比较

表4 术后6个月角膜haze情况

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