结肠癌肠梗阻手术治疗80例

谭友阳

(湖南省冷水江市人民医院 湖南娄底 417500)

结肠癌性肠梗阻为临床常见的外科急腹症之一,是结肠癌的晚期常见的并发症[1]。结肠解剖生理、功能的特殊性导致了结肠癌并肠梗阻的病因、病理以及临床表现和对应的治疗方法有着较大的差异,临床的治疗十分困难。手术治疗作为结肠性梗阻最常用的治疗方法,选择正确的方式直接关系到患者预后[2]。本文总结分析了近年来我院80例结肠癌性梗阻手术治疗的方法及效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2006年7月至2010年3月我院普外科住院治疗的结肠癌性梗阻患者80例作为观察对象,其中男性52例,女28例,年龄在53～76岁,平均年龄(65.9±8.8)岁,所有病人均有腹胀、隐痛,时重时轻,肛门排气排便停止,以急性腹痛收入院,典型肠梗阻症状,X线片检查示存在肠胀气、气液面等典型表现,其中完全性梗阻63例,不完全性梗阻17例,术后病理检查均为腺癌,其中低分化癌26例,中分化癌29例,高分化癌21例,粘液腺癌4例。发病部位:左半结肠癌37例,右半结肠癌43例,具体为升结肠24例,乙状结肠21例,降结肠11例,结肠脾曲9例,结肠肝曲8例,回盲部4例,横结肠3例。Dukes分期B期26例,C期51例,D期3例。

1.2 手术方法

本组研究对象中71例性急诊手术治疗,9例患者由于体弱在纠正酸碱失衡后尽早进行手术治疗。其中行左半结肠切除一期吻合,蕈状管盲肠造瘘术24例,左半结肠切除Hartmann手术结肠造口8例,肿瘤无法切除行乙状结肠造口5例,右半结肠切除吻合43例。一期的切除吻合术具体的操作步骤为:(1)首先常规将结肠游离移出腹腔;(2)梗阻部位近端行肠管切开,挤压法肠腔减压;(3)阑尾处插入导管,达到盲肠内,将阑尾和导管的扎紧固定,并用0.9%的氯化钠溶液和甲硝唑液500mL加入庆大霉素24万单位进行肠腔灌洗直至灌洗液变为清亮为止;(4)切除肠管后放入吻合器,近端的肠腔侧壁和远端的肠管断端先用碘伏进行消毒,行端侧的吻合,吻合应无扭曲,保证打结的松紧适度;(5)自吻合口至肠腔内置入减压管,越过吻合口5cm左右,并将远端自肛门引出,然后封闭近端的肠管断端,去掉导管、行阑尾切除;(6)0.9%氯化钠溶液和甲硝唑液500mL加入庆大霉素24万单位再次冲洗腹腔,冲洗完毕后腹腔内留置引流管,并在吻合口的附近留置双套的引流管。注意术中观察患者病情变化,如果在灌洗的过程中发现血流动力学的指标不稳定,应及时停止,并改用结肠造口术;如果术中出现盲肠缺血坏死的表现,应行结肠次全切除术。术后采用全肠道外营养支持,并联合应用抗生素预防感染。

1.3 观察指标

观察患者术中情况,包括手术时间及术中出血量等,并发症发生情况。术后1～3年地生存率情况(因观察时间有限,随访满3年患者为58例)以及生活质量改善情况。生活质量评分采用QOL肿瘤病人生活质量评分标准[3],满分60分,>50分为良好,41～50为较好,31～40为一般,21～30为差,<20分为极差。

表1 手术治疗前后2组生活质量评分改善情况[例(%)]

1.4 统计学方法

数据均用SPSS 17.0统计分析软件包进行处理。计量数据以(±s)表示,采用t检验;生活质量改善采用χ2检验。且P<0.05为对比差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

本组研究对象手术平均耗时(215.6±38.4)min,术中出血平均(169.2±18.3)mL,无术中死亡病例,术后全肠道外营养支持平均(6.2±1.1)d。

2.2 并发症及生存率

术后2例(2.50%)发生感染性休克死亡,并发症发生7例,包括吻合口瘘5例,切口感染1例,肺部感染1例。随访1～3年,1年生存率为78.8%(63/80),3年生存率为60.3%(35/58)。

2.3 生活质量

手术治疗前后2组生活质量评分改善情况见表1,治疗前生活质量良好率与治疗后比较有统计学意义(χ2=11.726,P<0.01),治疗前QOL评分平均为32.8±5.9,治疗后评分平均为48.7±8.5,2组治疗前后QOL评分差异有统计学意义(t=3.624,P<0.05)。

3 讨论

结肠癌性梗阻为闭襻型肠梗阻,其病情发展能够导致肠管的高度膨胀,肠壁的血运障碍,从而导致坏死和穿孔。细菌、毒素的腹腔渗入能够导致严重腹膜炎甚至是中毒性休克。因此其有着以下特点:(1)病变发现即多已是晚期,其预后差;(2)梗阻有着闭袢性的特点,肠腔的内压力高,且发展较快;(3)患者年纪均较大,并发症和慢性病较多,且身体情况部分患者不可直接耐受手术治疗;(4)急症手术较多,肠道准备多不尽人意,腹腔感染概率较高。

作为结肠癌合并梗阻的常用外科治疗方法,手术的目的为完全的解除梗阻所引起的生理功能障碍并对根治性的切除肿瘤,但由于结肠结构和功能的多样行,实际选择术式还应根据病人全身情况和癌肿的特点等情况进行综合的判断,选择最佳处理方法。部分体弱患者在经过非手术治疗之后症状改善不佳的,需及时术前准备,并尽早实施手术进行治疗。

近些年来较多学者认为右半结肠癌和横结肠癌所引起肠梗阻可以根治性的切除,均可选择一期的切除吻合术,但应注意其手术的适应证:全身情况耐受手术,无中毒表现和低蛋白血症;梗阻病程不长,肠道所受污染较轻;肠道的色泽较好,无严重的炎症水肿等。术中操作亦须注意灌洗时应避免污染到腹腔及切口,切除时要将淋巴结在内彻底根除,并坚持“上空、口松、下通”的原则,两层间断式吻合以保证吻合口的血运良好,操作应谨慎,防止吻合口处术中产生血肿,吻合口处无张力,术后出现吻合口漏的情况发生。引流管观察1周之后无明显的渗漏后应及时拔除。另外术中的肠减压术有重要的意义,需将小肠的内容物置于远侧,但不可用力过大,导致肠腔无浆肌层挤压出血和裂开,应尽量彻底减压,保证近端的血运良好,且无肠穿孔和坏死的发生。

左半结肠癌所引发的肠梗阻术式选择,目前多认为分期手术效果更佳。如果患者存在分期手术的情况之一即需先行早期处理,再做进一步手术:严重低蛋白血症或其他内科疾病导致无法耐受手术的患者;大肠癌导致穿孔或者结肠出现破裂并以导致弥漫性的腹膜炎经过充分的灌洗处置之后吻合部位的肠管出现明显的充血水肿;远端肠管存在不明原因的病变。分期手术应先考虑到肿瘤的一期切除和近段的结肠造口术或者Hartmann手术。如果肿瘤无法切除,则考虑永久性的造瘘或者短路手术。

采用一期切除吻合如果可以及时的切除肿瘤的病灶,则能够快速缓解症状,并避免造瘘、二次手术带给患者的痛苦,同时增加了生存率。但是不可急于一次性完成,因为左半结肠切除吻合术有着较为普遍的并发症发生,即吻合口瘘导致腹腔的严重感染,这与手术患者局部条件较差有关。所以保证吻合口的愈合才是吻合口漏预防的关键所在,因此在预防吻合口漏中应该更加注意加强围手术期的处理,术前准备应充分,保证全身状况改善可以耐受长时间手术,减少危险性;术后应积极抗感染治疗和抗休克治疗,以防止组织的缺氧、缺血再灌注的损伤,从而影响到了吻合口的愈合。术者需要严格的掌握手术的适应证,术式选择需充分考虑到病人情况和结肠梗阻的部位,以及术区肠管的质量。术中应充分的减压,在切除肿瘤之后,灌洗应充分彻底,避免粪便导致的腹腔污染,并在关腹前再次冲洗。同时术中应保证吻合口肠管的血运良好,充分做好游离,保证吻合口无张力,术后应进行每日2～3次的扩肛,观察患者肛门自行排气时间,以此观察下段肠管的畅通情况,必要的可以留置肛管[4]。同时术后应加强抗炎和支持治疗。

[1]张锡友,陈轩.老年急性结肠癌性肠梗阻的诊断及外科治疗体会[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(11):851～852.

[2]孙备,许军,周尊强,等.左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合的合理性与评价[J].中国普外基础与临床杂志,2006:13(1):103.

[3]杨旭,胡毅,荣亮.53例结肠癌致急性肠梗阻的诊治[J].新疆医科大学学报,2008,32(8):1005～1006.

[4]刘贵生,马钢.顺行性回肠管状造瘘在结肠癌急性梗阻性I期吻合术中的应用[J].天津医药,2010,38(9):822～824.