普外科非计划拔管的预防及管理

刘桂荣

南阳医学高等专科学校第一附属医院普外一科 南阳 473058

非计划拔管是指导管滑脱或未经医务人员同意患者将插管拔除,包括医护人员操作不当引起的拔管。非计划拔管是留置管道患者的一种严重并发症。对患者的疾病恢复带来不利影响,也可导致患者病情加重,甚至增加病死率。我院普外科针对加强病房患者非计划拔管实施了有效的应对措施,效果良好。现报告如下。

1 临床资料

选择对象为我科加强病房的置管患者。将2008-07～2009-06入住的患者设为对照组,将2009-07～2010-06入住的患者设为观察组。对照组178例,男 102例,女 76例。年龄最大83岁,最小4个月。观察组 196例,男 113例,女 83例,年龄最大为89岁,最小为6个月。2组患者在性别、年龄、入住时间、置管种类、疾病等方面无显著差异,均具有可比性。对照组采用常规管道护理方法,观察组除采用常规管道护理方法外,对管道的固定方法进行改进,应用保护性大单,增加管道交班查看的内容等措施。

2 具体方法

2.1 气管插管护理

2.1.1 正确掌握插管深度:根据身高、体型确定深度,一般成人经口腔插入深度22～24cm,经鼻腔插入深度24～28cm。1岁以上小儿经口腔插入深度为:年龄÷2+12cm,经鼻腔插入深度为口腔标准长度加3cm。

2.1.2 妥善固定气管套管:一般经口腔进行气管插管,口腔内放置牙垫,防止患者双齿合闭时夹闭插管,剪两条长约35cm,宽约1.5cm的胶布,两条分别从一侧距插管约10cm脸颊处开始固定,以插管为中心,环绕插管与牙垫一圈,到另一侧脸颊10cm处妥善固定,另备一条扁纱带,后颈环绕至前方,两头以插管为中心交叉环绕,在插管上方打一死结,松紧度以容纳一个手指为宜。

2.1.3 气囊管理:气囊发生破裂是导管脱出的高危因素之一。在插管前一定要检查气囊是否漏气,有无破裂,插管中要保护气囊防止损坏。气囊充气适当,合适充气方法有:①最小漏气技术法:充气时将气体分次少量注入气囊,直到听不到呼气时气流向上冲击产生的声音为止,再抽出气体0.2～0.5mL。②听诊法:用听诊器放在颈部、喉及气管位置,给气囊充气直到听不到呼气时气过水音即为充气到位。若突然听到患者发出声音或看到患者两腮部肌肉颤动,应及时检查气囊是否漏气,当呼吸机反复出现低通气量报警应警惕气囊是否破裂。

2.1.4 护理要点:①准确记录插管深度,每班交接时监测导管外露长度及是否移位。②检查固定带是否牢固,必要时每天更换固定带[1],避免导管随呼吸运动上下滑动和意外拔管。③适时吸痰,保持导管通畅。④使用呼吸机的患者,注意支架的固定,呼吸机管道连接导管后要有一定的移动度,避免患者头部大幅度活动时将导管拔出。支架与呼吸机管道的固定衔接处应尽量靠出呼吸机方向,留有一定活动空间,以保证患者活动时不发生滑脱。⑤做好与患者的沟通交流。

2.2 深静脉置管护理

2.2.1 做好固定:①深静脉置管穿刺成功后,首先用缝线将导管固定于周围皮肤上,再将缝线沿导管交叉缠绕至导管末端,最后打结固定于导管末端。②将导管沿皮肤放置好,用好易贴或无菌敷料包扎局部。另在包扎物边缘与导管接触处用胶布将导管再次固定于包扎物上。③若为颈内静脉置管,可将导管末端固定于患者同侧耳垂;若为锁骨下静脉穿刺置管,可将导管沿前胸壁向前下方走行,将导管末端固定在剑突正上方4～5cm处。固定导管时松紧度要适宜。

2.2.2 护理要点:①严格交接班,每班监测置管外露长度,防止导管脱落。②保持导管通畅,防止导管扭曲、打折造成导管堵塞。③正确冲管封管,冲管时,采用脉冲式,封管时,采用正压封管。④准确掌握配伍禁忌,合理安排药物顺序,防止药物互相作用,堵塞导管[2]。⑤尽量避免从深静脉置管抽取血标本或输注全血、浓缩红细胞、血小板等,防止导管内形成血凝块或血栓。⑥严格无菌操作。按无菌技术更换敷料。夏季更换1次/d,其他2～3次/周。⑦观察穿刺部位情况,若有皮肤红肿、触痛、导管脱出等应及时处理。

2.3 胃管护理 采用三固定:(1)鼻尖部固定:剪一条长4～5cm,宽约1cm的长方形胶布,将其一端两个角剪去,形成一个半椭圆,固定于患者鼻尖部,另一端沿纵轴平分3份,剪成3条,长3～4cm,将中间一条剪掉,剩下的两条其中一条先沿胃管纵轴走向粘贴到胃管上,另一条再以环形缠绕在胃管和前条胶布上。(2)用第二条胶布将胃管固定于面颊部。(3)用第三条胶布将胃管末端固定于患者耳廓上。护理要点:(1)妥善固定,班班交接,查看胃管是否在胃内。(2)每天更换胶布进行固定,确保牢固。(3)及时抽吸胃液和积气,防止腹胀、恶心呕吐将胃管呕出。(4)分散患者注意力,做深呼吸。(5)向患者讲解置胃管的重要性,防止其意外拔管。

2.4 十二指肠营养管护理 采用双固定,分别固定于鼻尖部和面颊部。每天更换胶布,确保牢固。

2.5 腹腔引流管和“T”管护理 (1)妥善固定,防止扭曲、受压、牵拉。(2)使用大单保护管道。患者术后回病房后,先将大单盖在身上,再将其双上肢放在大单上面,然后将被子盖好。这样患者在移动双手时,就不会直接抓到管道,从而对管道起到保护作用。(3)打腹带时,让管道从腹带的松紧带部分的空隙处出来。班班交接,随时调整腹带位置,防止腹带压迫,牵拉引流管。

2.6 尿管护理 目前临床使用的尿管主要是两腔或三腔的气囊导尿管。导尿时严格无菌操作,固定时根据型号大小从气囊注入适量的无菌生理盐水。留置尿管期间,尿道口擦洗2～3次/d。做膀胱冲洗时,一定要了解各管腔的作用,避免进入气囊,造成意外脱管。告知患者不能自行拔管,避免尿道损伤。

3 结果

见表1。

表1 2组患者非计划拔管的例数统计

4 讨论

外科病人所留置的各种管道对其疾病的治疗和恢复起着极其重要的作用。因此,做好患者的管道护理尤为重要。各种管道一定要妥善固定,标示明显,防止扭曲、受压、堵塞。对烦躁不安者可合理使用镇静剂;对不合作、意识障碍的患者给予适当有效的肢体约束;对清醒患者,要告知管道的重要性,让其积极参与到管道护理中去,防止意外拔管。护理人员在进行常规操作时要防止导管滑脱,必要时有专人妥善保护导管,操作完毕要将气管导管及呼吸机管道固定牢靠才可离开[3]。凡有人工气道者要备好急救药品和插管导管等抢救器材。另外,医务人员粗心、观察巡视不及时,也是导管滑脱的一个非常重要的原因。因此,护理人员一定要加强责任心,工作细心,密切观察患者,避免此类事件的发生。我们在管道护理中,使用的保护性大单和改进的管道固定方法,操作上比较简单,且效果可靠,值得在临床上推广应用。

[1]徐丽华,钱培芬.气道管理[M]//重症护理学.北京:人民卫生出版社,2008:94-100.

[2]张文萍,陈灵芝.深静脉置管并发症护理[J].医药论坛杂志,2006,27(2):90.

[3]刘明明.预防ICU人工气道患者非计划拔管的护理体会[J].黑龙江医学,2007,31(6):457.