胎儿窘迫149例相关临床因素分析

袁丽萍

（四川省乐山市市中区妇幼保健院妇产科，四川 乐山 614000）

胎儿窘迫是指胎儿在子宫内缺氧和酸中毒所致的一系列病理状态，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。发病率为27%～38.5 %。在临床上胎儿窘迫是新生儿窒息和围生儿死亡的重要原因，发生胎儿窘迫时间越长，其结果越严重，可直接威胁围生儿生命和造成生后永久性神经损伤后遗症[1]。因此，胎儿窘迫处理得恰当与否，将直接关系到胎儿的预后。本文回顾性分析了四川省乐山市市中区妇幼保健院近5年来共149例分娩期胎儿窘迫病例，以探讨胎儿窘迫的相关因素及处理方法，旨在降低围生儿病率，确保母婴安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2005年1月至2009年12月四川省乐山市市中区妇幼保健院分娩总数15518例，其中发生胎儿窘迫149例，发生率0.96%，经产妇12例，初产妇137例。年龄在19～40岁，平均年龄29.41岁；孕周31+4周～41+6周，平均孕周38.8周。148例为足月分娩，1例为早产（孕31+4周）。分娩方式：阴道分娩68例，占45.6%；剖宫产术81例，占54.4%。

1.2 方 法

要求孕妇每日早、中、晚自行计数胎动各一小时，将3h胎动之和乘以4即为12h的胎动次数。同时采用理邦CADENCEⅢ型电子监护仪，通过腹部间接监测法，定时对孕妇进行无应激试验（NST）或缩宫素激惹试验（OCT），监护时间一般为30min，个别孕妇可延长监测时间至40min。已破膜者需观察羊水性状。

1.3 诊断标准

1.3.1 胎儿窘迫诊断标准

以乐杰主编的《妇产科学》第7版为标准[2]：①胎心率异常＞160bpm或＜120bpm，胎儿电子监护出现多发晚期减速、重度变异减速。②羊水胎粪污染，③胎动异常，12h内胎动数少于10次。

1.3.2 新生儿窒息诊断标准

采用Apgar评分标准，新生儿生后1min及5min评分0～3分为重度窒息，4～7min为轻度窒息。

2 结 果

2.1 149例胎儿窘迫产后发现异常

脐带因素86例（57.7%），其中包括脐带绕颈62例，脐带扭转24例。羊水因素17例（11.4%），包括羊水过少4例，羊水胎粪污染Ⅱ～Ⅲ度13例。胎盘因素9例（6.04%），其中前置胎盘出血2例，胎盘成熟过度7例。母体因素11例（7.3%），母体重度贫血6例，重度子痫前期5。 胎儿因素1例（0.67%），新生儿先心病。另外有25例（16.77%）为其他不明原因导致的胎儿窘迫。见表1。

表1 胎儿宫内窘迫相关高危因素所致新生儿窒息比例

由此可见，脐带因素仍是导致胎儿窘迫的主要原因。

2.2 预 后

新生重度窒息共46例，其中经新生儿窒息复苏成功30例，转上级医院新生儿科继续治疗16例，无新生儿死亡病例；新生轻度窒息共103例，均抢救成功。

3 讨 论

3.1 引起胎儿窘迫的因素

①母胎间血氧运输及交换障碍。由于脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，因此其功能障碍必然影响胎儿的氧供应异常，导致胎儿窘迫。②羊水污染可致胎儿窘迫，而胎儿窘迫将会导致新生儿窒息。③胎盘功能低下：如前置胎盘、过期妊娠等可使胎盘血运受阻，导致胎儿缺氧。④若患严重贫血，重度妊娠期高血压疾病等，可使血容量不足而产生胎儿缺氧。⑤胎儿自身因素：胎儿宫内感染母儿血型不合，胎儿严重的先天性心血管疾病等，均可导致胎儿窘迫。

3.2 胎儿窘迫的诊断

由于足月妊娠羊水污染率较高，故有人认为不应单纯根据羊水性状进行胎儿窘迫的诊断，而是需要结合胎心率的变化，同时行胎动计数和胎心监护等综合分析。研究表明，子宫在收缩时会使胎心变慢，收缩停止后，随即恢复正常。由此，很多学者认为应以两次子宫收缩之间的胎心变化为诊断胎儿窘迫的标准。当胎心出现一过性心动过缓或过速时，并非一定是胎儿缺氧，但如胎心率持续＞180bpm或＜120bpm，或无诱因＞160bpm或＜120bpm时则可诊断胎儿窘迫。

胎心率电子监护目前仍是诊断胎儿窘迫最重要的手段之一，广泛应用于临床。胎儿电子监护仪显示若为早期减速，则多与胎头受压和迷走神经兴奋有关，往往预示胎儿预后良好；但若连续多次早期减速需警惕发生胎儿窘迫的可能；而频繁晚期减速及变异减速则可诊断为胎儿窘迫，应迅速结束分娩。当胎心监护与胎动异常、羊水粪染等因素相结合的，则新生儿窒息率、胎儿窘迫百分率将明显升高[3]。刘艳丽等[4]实验认为当胎儿窘迫时脐动脉血激活素A （ ACTA）明显升高，故当胎儿窘迫时ACTA水平对胎儿窘迫有预测价值，可作为一种新的指标来预测胎儿窘迫。蔡敏等[5]主张无应激试验和缩宫素激惹试验联合（NST+OCT）预测胎儿窘迫比重复NST试验更有应用价值，很大程度上提高了诊断准确率。钟兴明[6]等实验推测羊水渗透浓度和乳酸浓度对胎儿窘迫有较高的诊断价值，有望成为判断胎儿缺氧的一项有效、简便、无创的生化指标。

综上所述，我们应开展多种检测手段，以弥补单项指标的缺陷，提高胎儿窘迫诊断的正确率，避免“过度诊断”对胎儿造成不必要的干预，降低新生儿窒息率和剖宫产率。

3.3 处 理

胎儿窘迫的处理原则是尽快终止妊娠。

胎儿窘迫是新生儿窒息和围生儿死亡的重要原因，处理得及时正确与否，将直接关系到围生儿的预后。对处于待产中、第一产程中所确诊的胎儿窘迫，应争取时间尽早进行剖宫产，对处于第一产程末及第二产程确诊的胎儿窘迫，产科医师应果断处理：剖宫产或助产术。本文149例胎儿窘迫有81例行剖宫产，占54.4%；68例阴道分娩，占45.6%。而出生的新生儿，重度窒息46例，轻度窒息103例，无新生儿死亡病例。

张小兰等[7]采用手扩宫颈处理活跃期胎儿窘迫，认为该方法可以缩短产程、降低剖宫产率，对母婴是安全、有效、可行的。

尽管胎儿窘迫目前有较好的诊断和治疗方法，但是仍然需要我们产科医师引起高度重视，及早诊断是治疗的基础，同时在救治急性胎儿窘迫时应避免不合理的措施，即以往的“三联疗法”[1]。对于存在胎儿窘迫危险因素的病例，我们应密切监护、积极预防、纠正缺氧、正确选择分娩方式，以确保母婴安全。目前剖宫产术仍是我们的首选。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008:393-397.

[2] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2007:135-136.

[3] 林芬,江文益.580例胎儿窘迫的诊断指标及相关因素[J].中国实用医药,2008,3(35):59.

[4] 刘艳丽,陈敏,方渝,等.脐动脉血激活素 A对胎儿窘迫的预测价值[J].中国妇幼保健,2010,25(22):3113-3114.

[5] 蔡敏,周锐,夏爱斌,等.无应激试验和缩宫素激惹试验联合预测胎儿窘迫的临床价值[J].中国生育健康杂志,2010,21(1):8-13.

[6] 钟兴明,张秀枝,伍柏娇,等.羊水渗透浓度及乳酸水平对胎儿窘迫的诊断价值[J].中国妇幼保健,2010,25(13):1859-1861.

[7] 张小兰,陈晓艳,梁建敏.手扩宫颈处理活跃期胎儿窘迫 49 例临床分析[J].热带医学杂志,2010,10(7):869-870.