ICU危重患者诊断性失血的现状分析与护理对策

朱祎容，封秀琴，鲁海飞，黄科儿，金丁萍，范清秋

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

诊断性失血是指实验室检查、心导管检查和介入放射诊疗引起的血液丢失［1］，是引起ICU危重患者贫血的原因之一。为提高医护人员对诊断性失血的重视，2008年12月至2009年7月，笔者对ICU 48例多发性创伤危重患者的诊断性失血情况进行分析，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组48例，男36例，女12例；年龄19～72岁，平均年龄（19.2±13.5）岁；入住ICU时间7～72d，平均（19.2±13.5）d；损伤141处，平均2.94处，其中腹部外伤22例次，颅脑外伤31例次，胸部外伤43例次，四肢或脊柱骨折34例次，其他外伤11例次。

1.2 方法 查阅48例患者的临床资料，对患者实验室检验项目及抽血次数、不同检验项目每例患者平均抽血量、诊断性失血量和患者病情进行回顾性分析。

2 结 果

2.1 实验室检验项目及抽血次数 48例患者的实验室检验项目包括血常规、急诊生化（血糖、电解质和肾功能）、凝血功能、血气分析、大生化（肝肾功能、血电解质全套、心肌酶谱、血脂等）、血交叉、其他（包括血培养等非前述各项的其他项目）等7项，共进行17～342次抽血，平均每例患者进行（9.1±3.6）次。

2.2 不同检验项目每例患者平均抽血次数 见表1。患者入ICU第1天抽血次数最多的前3项检验项目分别为其他项目、血气分析、血常规；3d内为血气分析、其他项目、血常规；7d内为血气分析、血常规、急诊生化；ICU期间为血气分析、血常规、急诊生化。

2.3 不同检验项目每例患者平均抽血量 见表2。患者入ICU第1天，抽血量最多的前3项检验项目分别为其他项目、血常规、急诊生化；3d内最多的前3项为其他项目、急诊生化、血常规；7d内为其他项目、急诊生化、血常规；ICU期间为急诊生化、血常规、其他项目。

2.4 诊断性失血量 患者ICU期间诊断性失血总量41.1～1137.8ml，平均（177.8±211.8）ml；日均失血量为3.4～25.5ml，平均（8.8±5.0）ml。患者入ICU第1天失血量为9.5～69.3ml，平均（27.9±11.7）ml；入ICU 3d内失血量为20.7～120.0ml，平均（46.5±22.0）ml；入ICU 7d内失血量为34.6～237.1ml，平均（83.0±42.7）ml。随着失血量的增加，血红蛋白（Hgb）检查结果亦随着下降，入ICU 时 Hgb为6.7～13.9g／dl，平均（10.2±2.0）g／dl；第4天 Hgb 6.5～14.3g／dl，平均（8.7±1.7）g／dl；第8天 Hgb 3.0～13.7g／dl，平均（9.0±1.8）g／dl。

表1 不同检验项目每例患者平均抽血次数（次）

表2 不同检验项目每例患者平均抽血量（ml）

2.5 诊断性失血量与患者病情严重度的相关分析 简明急性生理功能评分方法（simplified acute physiology score，SAPS）［2，3］是一种简化的急性生理评分，以生理学指标为参数，同时考虑了患者的年龄和慢性病情况，评估所得分值越高，表示病情越危重。48例患者入ICU时SAPS评分为17～54分，平均（27.3±12.1）分，入ICU时的SAPS评分与患者在ICU第1天、第3天、第7天时的诊断性失血量及ICU期间日均诊断性失血量呈正相关，但与ICU期间总诊断性失血量无相关性。见表3。

表3 患者平均诊断性失血量与入ICU时SAPS评分的相关分析

3 讨 论

3.1 ICU危重患者诊断性失血的现状分析 美国1986年的一项回顾性研究显示，不同科室ICU每天平均采血总量差别很大，其中心脏监护室（CCU）377ml，外科ICU 为240ml，内科ICU 为41.5ml［4］。英国的一项调查显示，入ICU 当天，每例患者平均抽血量达85.3ml，随后日平均抽血量达66.1ml［5］。最近欧洲145个内、外科ICU 的一项大规模观察性研究发现，ICU患者日平均抽血量达41.1ml［6］。本资料显示，患者入ICU 当天，每例多发性创伤危重患者抽血量达9.5～69.3ml，平均（27.9±11.7）ml，随后日均失血量为3.4～25.5ml，平均（8.8±5.0）ml，与文献报道相比，本院每例患者日平均抽血量少，分析原因可能是采血程序较规范及本资料患者仅限于ICU多发性创伤危重患者。

3.2 诊断性失血与病情的关系分析 多项研究证实，随着急性生理与慢性健康评分值和连续脏器衰竭评分值的增高，中心静脉置管、机械通气的应用，采血量相应明显增加［7］。疾病严重程度与每天采血的次数、总量呈正相关，平均每天采血标本的数目达5～24个不等［7］。同时，每次采血的量取决于相应血液检验的内容，动脉血气约需1.5～10ml；出凝血检查需4～10ml，平均每次采血量为10.3ml［7］。本文研究显示，患者入ICU 时SAPS评分较高，行实验室检查项目、抽血次数、失血量均较多，说明ICU患者病情越严重，诊断性失血量就越多，其原因为病情重、变化快，需频繁监测，与重症患者普遍开展有创血流动力学监测亦有关，置有动脉导管的患者抽血较频繁，频率是未置管者的2倍，同样，深静脉置管者诊断性失血量比未置管者增加3倍［5］；但入ICU时SAPS与ICU期间总诊断性失血量无相关性，分析原因为多发性创伤危重患者入院当时的SAPS分值高，经过积极控制损伤、对症治疗后病情趋于好转，实验室检查继而减少，故总失血量与SAPS评分无相关性，是否有局限性有待进一步验证。

3.3 护理对策 诊断性失血是引起ICU危重患者贫血的原因之一，必须引起重视。为此，对护士加强诊断性失血的相关知识教育，使护士提高认识，在不影响检验的前提下，减少诊断性出血；提高采血技术，尽量做到“一针见血”；）采血后，按压穿刺点至不再出血，以免出现皮下渗血和局部血肿情况；提倡无创血流动力学监测；规范危重患者血样，一个标本作多项检查，避免浪费；在不影响病情情况下尽可能提倡微量标本采集检测；评估患者常规检查或复查的必要性，减少非必要性采血，不要例行常规的检查，仅仅是必需的检验；采集、运送和检测标本过程要严格按照程序进行，避免由于标签黏贴不当、质量差或污染等原因丢弃标本而发生重复采集。

［1］Gleason E，Grossman S，Campbell C.Minimizing diagnostic blood loss in critically ill patients［J］.Am J Crit Care，1992，1：85－90.

［2］Le Gall JR，Lemeshow S，Sanhder F.A new Simplified Acute Physiology Score（SAPS II）based on a EurepeardNorth Ameri－can multicenter study［J］.JAMA，1993.270（24）：2957－2963.

［3］Moreno RP，Metnits PG，Alrnsida E.et a1，SAPS 3－From evaluation of the patient to evaluation of the intensive cam unit.Part 2：Development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission［J］.Intensive Care Med，2005，31：1345－1355.

［4］Henryml，Garner WL，Fabri PJ.Iatrogenic anemia［J］.Am J Surg，1986，151：362－363.

［5］Tarpey J，Lawler PG.Iatrogenic anemia A survey of venesection in patients in the intensive therapy unit［J］.Anaesthesia，1990，45：396－398.

［6］Vincent JL，Baron JF，Reinhart K，et al.Anemia and blood transfusion in critically ill patients［J］.JAMA，2002，288：1499－1507.

［7］封秀琴，朱祎容，梁皎，等.ICU危重患者血液保护的研究进展［J］.中华护理杂志，2007，42（12）：1335－1337.