颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血疗效评价

高改云 侯冰洁 郭娜 邸春钰 陈云霞 杨玉霞

高血压性脑出血是脑血管疾病中的常见病和多发病，其发病急、病情变化快、病死率和致残率高。脑出血早期，占位效应和继发的脑水肿所引发的脑疝是患者死亡的主要原因，因此尽早清除血肿是抢救患者生命的关键。单纯药物治疗往往不能控制病情恶化，而传统的开颅手术创伤大、风险大，患者往往难以耐受，且术后并发症发生率较高［1］。颅内血肿微创清除术具有操作简单、手术时间短、创伤小、术后并发症少的优点，已成为临床上常用的治疗方法。本文将我院2000年4月至2010年8月应用颅内血肿微创清除术治疗的高血压性脑出血患者，与同时期内科保守治疗的患者进行对比，观察疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收集连续住院患者1268例，按治疗方法的不同，分为颅内血肿微创清除术组(治疗组)和内科保守治疗组(对照组)。治疗组652例，男414例，女238例;年龄35～78岁，平均年龄58岁;高血压病史1～23年，平均12年。意识障碍程度(Glasgow)评分:3～8分448例，9～12 min 143例，13～15 min 61例。手术时间:发病后4 h内94例，5～6 h内270例，7～24 h内165例，2～3 d内114例，4～15 d 9例。对照组616例，男412例，女204例;年龄39～85岁，平均年龄60岁。高血压病史2～25年，平均14年。GCS 3～8分437例，9～12分130例，13～15分49例。患者性别比、年龄、高血压病史年限、入院时血压、意识障碍程度(GOS评分)、出血量(多田公式:π/6×长轴×短轴×层面)2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 入选标准 选择我院连续收治的高血压脑出血患者，符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准［2］，除外脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病、应用溶栓抗凝药后及脑肿瘤所引起的脑出血。

1.3 治疗方法 2组患者均给予内科常规治疗，包括吸氧、保持呼吸道通畅、脱水、控制血压、预防相关并发症以及支持治疗。治疗组在此基础上应用YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针，依据CT片(基线、层距等)确定血肿中心的颅表定位，或CT下标记物协助定位。针钻一体送入血肿中心，不锈钢穿刺针牢牢固定在颅骨上，再应用针型血肿粉碎器，注入液化剂冲洗引流;血肿腔内注入含尿激酶1～3万U的0.9%氯化钠溶液液化血肿，2～4次/d，术后3～5 d CT复查，了解血肿残余量与针位，血肿基本清除后拔穿刺针。继发出血者充分抽出大部出血后注入副肾素及立止血彻底止血，稳定后再粉碎液化引流。血肿破入脑室者，单纯破入一侧脑室者只穿刺血肿，血性脑脊液可从穿刺针流出;破入双侧脑室者且第三、第四脑室铸形者同时行对侧脑室穿刺引流，出血以脑室内为主者，脑实质内出血小于10 ml者只行脑室穿刺外引流，2次/d，注入尿激酶液化后引流。

1.4 疗效评定 (1)依据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(CSS)［3］对所有患者治疗前及治疗后1周、2周进行评分。(2)根据Glasgow结果评分(GOS)预后量表评定患者住院3周时的临床疗效，恢复良好5分:能重新进入正常社交活动，并能恢复工作，但可有各种新后遗症;中度残疾4分:有认知、行为、性格障碍，有轻度偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，在日常生活家庭与社会活动中尚能勉强独立;严重残疾3分:有意识，但认知、言语、躯体运动有严重残疾，24 h均需他人照顾;植物状态2分:无意识，有心跳和呼吸，偶有睁眼、吸吮、哈欠等局部运动反应;死亡1分。(3)对存活出院的患者随访3个月，根据日常生活活动能力(ADL)分级标准［4］进行评定:ADLⅠ:完全恢复日常生活;ADLⅡ:部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活;ADLⅢ:家庭生活需人帮助，扶拐可行走;ADLⅣ:卧床不起，但保持意识;ADLⅤ:植物生存状态。其中ADLⅠ～Ⅲ为预后良好，ADLⅣ～Ⅴ为预后不良。

1.5 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，连续性变量应用Kolmogorov-Smirnov test进行正态性检验，符合正态分布的以表示，采用t检验，否则以中位数(P25，P75，IQR)表示，采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后不同时间点评分变化 2组治疗前CSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，2组治疗后1周、2周临床神经功能缺损程度评分比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 2组治疗前后不同时间点CSS评分变化分，

表1 2组治疗前后不同时间点CSS评分变化分，

组别 治疗前 治疗后1周 治疗后2周34±6 24±6 20±7对照组(n=616) 34±8 29±7 25±8 t值治疗组(n=652)0.20 13.56 12.20 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.2 2组治疗后并发症发生率比较 治疗组并发症发生率31.6%(206/652)，明显低于对照组 40.1%(247/616)，2 组比较差异有统计学意义(χ2=9.972，P＜0.05)。

2.3 2组治疗3周时疗效比较 2组治疗3周时，治疗组疗效优于对照组(P＜0.01)。见表2。

表2 2组治疗3周时疗效比较 例(%)

2.4 2组3个月预后比较 对存活出院的1006例患者随访3个月，比较2组3个月预后，结果显示治疗组预后优于对照组(P＜0.01)。见表3。

表3 2组治疗3个月预后比较 例(%)

3 讨论

高血压性脑出血早期血肿的机械性压迫、血肿周围水肿及缺血导致的组织损伤是临床病情恶化的重要原因。因此，多数学者主张对中等量以上出血患者应尽早清除血肿，解除颅内的占位效应，从而降低患者的致残率和病死率［5，6］。传统外科开颅手术创伤大、病死率高，治疗效果也不理想。我们通过临床实践证明颅内血肿微创清除术具有操作简单，创伤小，手术时间短，安全可靠，疗效好，费用低等特点，利用硬通道技术及我们特有的血块粉碎液化技术，血肿清除率高，大大提高了手术的成功率和生者的预后。

3.1 手术定位是否准确是关键 我们借助头颅CT定位，对O.M线基线不准确的病例，采用放标志物CT定位法，准确穿刺血肿中心。

3.2 手术时机的选择 我们多采用超早期手术，在患者住院第一时间，符合手术指征的，征得家属同意，立即手术治疗。早期恢复良好者50%为超早期治疗。30例并发脑疝形成病例中，手术后19例，瞳孔散大缓解，抢救成功，但通过我们观察，超早期手术再出血发生率明显升高。

3.3 手术冲洗液及液化剂中加入氟美松 我们研究在液化剂基础上加用氟美松4～6 mg，通过观察，使用氟美松使周围脑水肿明显减轻，降低颅内压，还可降低血肿自由基及兴奋性递质释放，降低糖代谢率及氧耗量，保护血脑屏障，减低钙离子内流等，局部应用减低了全身应用不良反应，减少应激溃疡发生，同时减少液化剂用量，值得临床推广应用。

3.4 血肿抽吸量的问题 首次超早期手术(＜6 h)抽吸量应小于血肿总量的30%，早期(7～48 h)抽吸量50%，后期(＞48 h)尽量完全抽吸，使颅内压平稳下降，中线逐渐复位。避免快速大量抽吸血肿致中线结构摆动造成脑干继发性损害。

3.5 预防再出血的问题 (1)血压平稳是治疗成功的关键，使血压维持在150～160/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，再进行穿刺。治疗组病例中有46例因术后血压控制不稳导致再出血。(2)稳定情绪，对躁动不安者，应用镇静剂制止躁动。(3)排除尿潴留，便秘因素。(4)对短期内血肿体积增大者，行血肿抽吸时操作应轻柔，以免引发再出血。(5)术中发现新鲜血抽出时用冲洗液采用冰氯化钠溶液+肾上腺素+氟美松等量置换或术中肾上腺素1 mg+0.9%氯化钠溶液1 ml注入夹管3 min再行置换。(6)注意维持水、电解质、酸碱平衡等。

3.6 并发症的预防 肺部感染最为常见，特别是早期呕吐误吸之后的昏迷患者，应加强基础护理，保持呼吸道通畅，预防性应用抗生素;其次为消化道出血，应早期应用奥美拉唑等防止上消化道出血，尽量避免全身性应用激素;另外肾功能衰竭者可见于严重脑水肿长期昏迷患者，应用甘露醇应与速尿交替，严格记录出入量，及时复查肾功能和电解质，防止水电解质紊乱。治疗组死亡病例中死于肺部感染34例，死于上消化道出血22例，死于脑疝形成中枢性呼吸循环衰竭11例，死于急性肾功能衰竭12例。因此积极预防高血压脑出血的并发症，可减少病死率。

总之，对于高血压性脑出血患者，有手术指征，并且无禁忌证者，要尽早应用颅内血肿微创清除术治疗，术后予以规范的综合治疗，以挽救患者生命，提高生存质量。

1 黄春刚，张国栋，刘维田，等.微创颅内血肿抽吸引流术治疗高血压性脑出血疗效观察.河北医药，2010，32:2088.

2 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29:379-380.

3 全国第四届脑血管学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志，1996，29:381-383.

4 Kanno T，Sano H，Shinomi Y，et al.Red of surgery in hypertensive intracerebral hemotoma.A comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases.J Neurosurg，1984，61:1091-1099.

5 程桂玲，李强，孙良伟，等.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血临床疗效分析.中国临床神经科学，2008，16:432，436.

6 张清忠.颅内血肿微创术后并发症及其处理.中风与神经疾病杂志，2003，20:4.