信息时代病案管理的现状与对策

张国素 浙江省杭州市医学情报中心

信息、网络及计算机技术的飞速发展，使整个社会信息化程度日益提高，病案管理工作也不例外。随着计算机技术、多媒体技术以及医院信息系统(HIS)等在病案管理中的广泛应用，传统的病案管理方式和方法已经不能适应病案管理工作及事业发展的需要。下面从病案管理的现状进行分析，提出相应的实施对策。

现状

纸质病案与电子病案双重模式 一般的三级综合性医院从七十年代起就储存了大量的完整的纸质病案，纸质病案有存储空间大，易受物理性损坏，信息利用不方便等缺点，不能实现信息共享，影响病案的有效利用。随着科技的发展，数字化病案管理软件系统、计算机、打印机、扫描仪、光盘刻录机等设备开始运用于病案管理工作，只有将几十年以来积累的大量历史纸质病案缩微扫描形成电子影像资料，与现行的电子病历以无纸化的方式进行整合，构建成一个完整的医院病案信息库，才能实现病案信息资源的有效利用和永久保存。历史纸质病案缩微处理的优点：(1)大量的纸质病案资料经过缩微处理后，只需几个小小的胶片存放柜就可实现全部病案资料的保存，大大减少了空间面积，使用便捷，降低了病案管理成本。(2)病案缩微胶片可以使纸质病案保留原来面貌，并可作为历史资料长期保存，有效提高了病案存档质量。(3)病案缩微是目前除了纸质病案外惟一被司法机关认可的病案存储方式，它使原文记录无法删改[1]。然而，所有纸质病案全部缩微，目前只是一种理想状态，事实上真正实施的只有一部分医院，或医院的一部分病案，大量的历史纸质病案还是以其原有的状态存在并发挥其应有的作用，病案管理者面对的是纸质病案与一部分缩微病案并存的状态。

虽然电子病案已经成为现代化医院发展的必然趋势，但是我国电子病案在法律效力上仍处于空白阶段，由于针对患者的隐私权、病案安全性等有关法规尚未出台，真正电子病案时代仍需假以时日，故绝大多数医院还是以电子病案与纸质病案双重形式存在。流行的办法是，住院医生在计算机上书写病历，病人出院后打印出来，经医生亲笔签名，以减少外界对电子病案的不信任度，然后将纸质病案上交病案室装订、保管，与形成的电子病案一并保存。无论是纸质病案缩微化，还是电子病案的实施，病案管理工作者目前仍然面对纸质病案与电子病案并存的双重管理。

病案利用对象和提供服务方式发生变化 伴随《医疗事故处理条例》颁布，患者有了知情和复印病历的权力。医疗保险、商业保险的发展，伤残鉴定等公、检、法的介入，病案的利用对象发生了根本变化。病案管理从单纯的院内服务转化为院内院外综合服务，特别是纠纷病历，患方常常要求复印和封存病案，而且患方往往情绪激动，病案工作者必须及时、准确地提供原始病案，以避免纠纷升级。以前病案的利用者主要是医务人员，若发生差错等错误一时拿不出所需病案可以找个借口拖延一下，继续查找。随着服务对象的变化，这种工作方式已经不能适应新时代的需要。患方、公、检、法等部门对病案提供使用要求大大提高，即使外借的病案也要及时催回供查阅或复印。病案的对外公开复印，体现医患关系的透明化，表明病案管理事业已迈上了一个新的台阶，它既改变了传统病案管理的模式，促进医院医疗质量及病案质量的提高，也给病案管理工作提出了更高要求和新的挑战。

编制不足、人员素质亟待提高 目前国内医院病案管理领域的普遍状态是，管理人员多为转职而来，缺乏精通病案管理知识且有一定医疗知识的专业人员。在职病案管理人员，缺少进行系统的岗前和岗上培训的机会，计算机知识更是缺乏，特别是转行的年长病案管理人员，接受新知识的能力较差，很难适应信息时代高知识、高技术、快运转的建设步伐。加之病案管理人员社会地位不高，自身学习的积极性偏低，医院领导又不够重视，导致管理队伍不稳定，人员流动性大，影响了病案管理人员整体素质。随着电子技术和多媒体技术等现代信息技术在病案管理工作中大量、广泛的运用，人员素质低下的状况已严重阻碍病案管理水平的提升。我国规定病案管理工作人员配置标准是三级以上医院100张床位需配置3名病案管理人员，每增加50张床位就需增加一名病案管理人员。而目前的状况是，大多数1000张左右床位的医院，病案管理人员只有5-6名。编制不足，人员短缺，病案管理人员每日只能勉强应对病案的收、编、管等日常基础工作， 难以提高管理质量，更无法对病案信息进行科学、系统的开发和利用，病案的价值得不到充分的体现，成为阻碍病案管理事业发展的另一大原因。

对策

医院领导重视，加大经费投入 病案管理是现代医院管理的重要组成部分，是医院管理工作的基础之一。尤其在电子化技术高度发达的信息时代，病案管理已成为医院运行及其它各项管理工作不可或缺的重要组成部分。为此，医院领导应充分认识病案管理工作的重要性，破除传统的把病案管理作为一般后勤管理的不正确观念，把病案管理工作明确纳入医院管理工作的议程，放到医院管理的重要位置。

鉴于病案电子存储是现代化医院管理和病案管理的必然趋势，也是数字化医院的重要标志之一[2]。大量的纸质病案缩微化，HIS系统在医院信息管理中的广泛应用，电子病历的推广实施，都需要配置相应的软硬件，如计算机设备、缩微机、扫描仪、光盘刻制机、示踪监控软件等。因此医院要舍得投入财力物力，拨出专项资金，及时为病案电子存储配置必要的软硬件设施，以保证病案信息化建设顺利实施，充分实现院内外信息资源共享和有效利用。在此基础上，要加强对电子病案的管理，成立电子病历管理部门并配备专职人员，归档后的电子病历采用电子数据方式保存并备份，建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限。无论是经缩微数码影像数字化处理的纸质病案还是无纸化存储的电子病案，通过病案数字化检索系统与医院信息系统(HIS)的兼容，以期真正实现病案资料的永久保存，实现历史纸质病案和电子病案的网上查询、调阅、统计、快速检索和有效利用[3]。

转变服务理念，做好服务工作 随着病案利用对象、病案提供服务方式的改变，病案管理人员应适时转变服务理念，及时调整或改变工作方法，加强病案对外应用的管理，以适应新形势的变化。

第一，准确、及时提供病案原件。最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》以及《医疗事故处理条例》及其配套的政策文件，明确规定了医疗纠纷诉讼实行举证责任倒置，同时指出了患者拥有知情同意权，可以申请复印和复制客观病历资料和封存病历资料的原件或复印件，病案资料的法律证据作用日显突出，对病案管理工作更是提出了新的要求。

面对患方、公、检、法等部门要求所需病案立即提供使用的处境，病案管理工作者必须首先做到“零错误”归档。纸质病案的归档目前仍然是病案管理的一项很重要的工作，病案工作者每天面临大量的病历上、下架，手工操作难免会出差错，譬如两份很薄的病历粘合在一起当成一份病历插入，病案号看错插入其他袋中等。因此病案管理工作者要有强烈的工作责任心，用崇高的职业道德严格要求自己，认真仔细做好归档工作，避免错误发生。

为了维护医患双方的合法权益，避免医院处于举证不利的被动地位，病案工作者提供的病案必须真实完整、保证质量。因此医疗机构要加强医务人员的素质教育，寓品德教育于病历档案管理的制度建设之中，通过制度化、规范化，进一步增强医务人员的责任心和事业心，保障病历档案记录准确完整，为充分发挥病历档案凭证和依据作用打下坚实基础。同时，病案管理人员还要把好病历复印关，认真组织学习《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等相关文件，熟悉掌握有关规定，正确区分主观病历和客观病历内容，认真核对复印出去的每一张病历纸，特别是报告单，核对姓名、病案号，以免张冠李戴造成不必要的麻烦。如发现病案存在缺陷，要及时同临床科室联系，尽快改正补齐，防止潜在的隐患。通过一系列程序设置和机制构建，确保病案及时、完好、高质量的归档及提供使用。

第二，适时转化服务方式。病案管理的核心就是提高服务质量，扩大服务层面，延伸服务渠道。随着医学模式的转变，医疗制度的改革，以及患者自我保护意识的增强，病案作为医疗的最原始信息，其运用范围不断扩大，利用量逐渐增多。原来封闭的、单一的坐等借阅的服务方式向开放的、多元化的信息服务方式转变，被动服务向主动服务转变。为此，病案管理人员应主动深入医疗、教学、科研和社会第一线，及时、准确地为需求方提供病历档案资料，主动为病案使用者提供所需信息，充分利用信息化平台，不断提高病案信息的开发、利用，充分发挥病历档案的价值，更好的为社会、为临床服务。

重视人才培养，提高人员素质 高水平的病案管理质量有赖于具有高水准高素养的病案管理专业人才。现代化的医院管理对病案管理人才的需求是多层次的。医院应将病案管理人员的培养纳入医院人才培养计划中，配备精通病案管理知识且有一定医疗知识的专业人员充实到病案管理工作，以利于指导国际疾病、手术操作分类及负责病案质量检查等高层次的管理工作。同时增加编制，使病案管理工作者有足够的时间和精力来接受新生事物，从事科学研究，让病案资料得到最大程度的开发和利用。鼓励在职病案管理人员参加继续教育，开展短期培训，如参加“病案管理软件应用学习班”，“国际疾病分类学习班（ICD-10）”，“病历书写规范化和病历法律风险防范培训班”等，还可以参加函授、进修、学术交流，走专业教育与继续教育相结合的道路。培训内容既要有不同层次管理需要的专业知识，还应有基础医学、病案管理、卫生统计、计算机应用等基本知识。一名合格的病案管理人员应具备相当水平的专业知识结构，具有敬业精神和责任感，具备良好的职业道德和法制观念，要精通业务和掌握现代化技术[4]。

通过学历教育、在职教育、增加病案管理人员编制等措施，缓解病案管理人员素质亟待提高、队伍亟待建设的状况，使病案管理队伍向专业化、知识化方向发展。

结语

病案电子存储是现代化医院管理和病案管理的必然趋势，但由于人力物力不足等原因，目前，所有历史纸质病案全部电子存储还有困难。电子病案虽然正在大力推广实施，但基于法律上的原因，尚不能脱离与纸质病案并存的模式，在现有条件下，病案管理还必须做好纸质病案与电子存储病案的双重管理工作。但是，随着电子化病案管理逐步推开，亟待加强病案管理队伍建设，病案管理工作者应有崇高的职业道德，通过不断努力学习新的知识和新的技能，提高病案管理队伍的整体素质和专业水平，以适应信息时代高知识、高技术、快运转的建设步伐。在政策配合和医院领导重视下，真正实现病案存储数字化、病案检索网络化、病案管理信息化的目标。

1 陈哲，肖利，周琳，等.医院病历电子化存储系统的构建[J].重庆医学，2009,38(21):2653-2655

2 林凡.电子病案与纸质病案共存利弊[J].中国病案，2008,9(9):11

3 邸宁，张明，杜云鹏，等. 病案管理无纸化的探讨[J].重庆医学，2011,40(4):403

4 刘爱民.医院管理学·病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2002:22l