儿童医院减少传染病院内传播的对策

寿红艳 陈敏 詹子力 温州医学院育英儿童医院

郝加虎* 安徽医科大学

传染病的防治不仅是公共卫生防疫系统和传染病医院的职责，各级医院也是防治各种传染病的重要组成部分，而且是始终处于防病治病的第一线[1]。新修订的《中华人民共和国传染病防治法》明确规定：医疗机构必须严格执行有关的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染，儿童医院不能例外，更要积极承担儿童传染病的防控任务。麻疹是儿童常见的传染病之一，是传染性极强的呼吸道传染病。笔者以麻疹的防治工作为例，从临床工作者的视角，探讨医院管理在防治传染病中的作用以及减少医院内接触性传播的对策，意与同道们共同探讨。

资料与方法

采用描述性流行病学研究方法，回顾性分析2006年1月1日-2010年12月31日温州某儿童医院收住的666例儿童麻疹住院病例的临床流行病学特征和首诊误诊等情况。应用Excel2000为数据录入与统计分析工具。

结果与分析

666例儿童麻疹住院病例，年龄均小于等于12岁，男472例，女194例，男女比为2.43:1。发病年龄最小的为6天，其母亲在分娩后出现麻疹，≤1岁的616例，占总数的92.5%。预防接种史：小于8月龄，未到接种年龄，全部未接种疫苗；8月龄及以上、符合麻疹计划免疫接种条件的424例中，接种疫苗者仅48例，占11.3%，其中有10例在近10天内刚接种，4例（最大的8岁）没有接种任何疫苗。麻疹流行情况：2008年上半年高发，2008年下半年免疫强化后，第4季度以及2009年发病明显减少，而到了2010年第4季度又有所回升。据上报疾病预防控制中心数据显示，2011年第一季度临床诊断麻疹病例为394例，其中169例为实验室确诊病例。

首诊误诊情况：22例患儿在当地医院门诊首诊正确诊断为麻疹；264例（39.6%）的患儿在发病早期到当地医院或儿童医院被诊断为“上呼吸道感染、腹泻”等疾病，在门诊进行输液和其它治疗；12例患儿在超过2家以上医院作为非“麻疹”进行门诊治疗；69例（10.4%）患儿由于临床表现不典型，导致漏诊、误诊为非麻疹疾病收住消化、呼吸科等病房，后转住感染隔离病房，误诊病名为“贫血、粒细胞减少、血小板减少性紫癜”等的9例，“腹泻病、肠炎”等18例，“上呼吸道感染、支气管肺炎、毛支”等36例，“肝炎”3例，“尿路感染、中耳炎、心功能不全”各1例。

由此可见，麻疹发病率时有起伏，接种率低是造成麻疹发病的主要原因之一，而门诊、病房混住混治所引起医院内接触性传播也是不可忽视的原因之一。

现状

医院作为疾病治疗的场所，也是疾病汇集的地方。儿童医院传染病种类多、数量大，相对又比较集中，是医院感染管理的重点。据调查，儿童传染病的主要组成部分为呼吸道传染病，如麻疹、流行性腮腺炎、水痘等，其传播速度快、控制难度大。由于患儿都是因症就诊，所以大部分传染病患儿都在门诊治疗[2]。现有的医疗资源相对缺乏，儿童专科医院更是稀少，温州某儿童医院是较大型的设有传染病专科的三级甲等医院，专门设置了独立发热门诊、专用隔离输液室，但医院用地有限、病人多、人员流动性大、就医环境拥挤，其日门急诊量最多时达4000多人次，日输液人数千余人。由于传染病种类繁多，根本无法做到每个传染病都有独立的布局和流程，也就无法做到完全的隔离。黄小平等就认为医院感染的危险因素多，除了与医院的规范化管理、医疗操作、消毒监测、环境卫生有密切关系外，还与就诊患者人数多、病种复杂有关[3]。以麻疹为例，麻疹病人是麻疹传播的重要传染源，麻疹患者的麻疹病毒气溶胶可以在空气中存活一定时间，只要易感儿童进入麻疹患者曾经逗留过的场所，无须与患者直接接触即可被感染[4]，极易引起医院接触性感染。我们调查中，39.6%的麻疹患儿被诊断为“上呼吸道感染、腹泻”等疾病，在门诊进行输液和其它治疗，在就医的整个过程中，从挂号、诊室、输液等过程，就是一个移动的传染源；10.4%的麻疹患儿在普通病房住院，长时间同其他患儿混住混治，更易引起病房其他患儿的感染。林献丹等分析认为儿童医院和乡(镇)卫生院就诊与麻疹疫情传播有关联，院内感染是麻疹流行的重要因素[5]。

由此看来，儿童医院既是儿童传染病预防控制的重要关口，又容易成为疫情传播的重点区域。因此医院必须认识到传染病院内接触性传播的严重性，从传染病防治的职责和作用出发，提高认识，加强管理，合理布局就医流程，尽可能的杜绝传染病的医源性感染和院内接触性传播。

对策

医院领导要高度重视 儿童医院的领导要充分认清传染病流行的危害性，认识到医院内传染病接触性传播的严重性，把加强医院感染管理专业的学科建设，提高医院防治传染病暴发流行能力，确保医疗质量与安全摆上重要议事日程。克服重医轻防的思想，组建以院领导挂帅，医务处、护理部、院感科、门诊部等相关科室负责人组成的医院防控领导班子，明确职责，制定切实可行的医院感染管理制度。在医院的管理、设施、人力等多方面加大投入，采取科学的预防控制措施，有序的应急处置各类传染病。

感染管理科要加强管理和监督医院感染管理科是医院防止传染病暴发流行的重要职能科室，应在医疗行政部门的指导下，在院领导和医院感染管理委员会的领导下，行使管理和监督职能。改变只注重医院内部常见致病菌监控的单一做法，要将传染病的监测和预防列入工作内容。自觉与上级疾病预防部门的联系，切实加强对医院传染病的监控，每月对传染病疫情监测情况进行汇总、分析和比较，及时为临床医师提供疫情信息，加大对科室的监督和管理工作力度，强化制度的落实，定期检查各项制度的执行情况。

职能、临床科室要互相合作 医院传染病预防具有涉及多环节、多领域、多学科的特点，各部门、科室之间存在相互关联。为提高院内传染病防治效果，各部门、各科室要明确各自的职责、义务，树立分工不分家的思想，互通信息，主动配合，互相合作，对预防控制传染病可达到事半功倍的效果。比如，在医院流程布局上，院感科、门诊部、总务科主动合作；在传染病疫情报告机制、预警工作中，院感科、医务科、预防保健科及时沟通，临床及门诊科室密切配合；临床检验科室的信息共享、协同控制、合作研究；后勤部门在食品、环境、建筑、垃圾处理等领域的密切协作；流行病学调查、统计分析及与计算机中心在监测预警软件系统研制方面的合作都至关重要，只有医院各部门、各科室的紧密配合、互相合作才能取得最佳效果。

诊疗布局要合理，流程要规范 医院应当根据传染病的流行特点，切实做好传染病诊疗工作。儿科门诊除普通诊室外，还应设呼吸道和消化道传染病诊室；严格执行预检分诊制度，由受过专门培训的护士担任分诊员，引导患儿到相应诊室就诊，避免传染病病人与其他病人混诊、混治；诊室布局要合理，必须另设一区或单独出入口，挂号、取药、化验均在此独立区内完成；加强候诊、就诊的管理，需要单独的传染病输液室和观察室，每天定时通风，并按要求进行紫外线消毒；对疑似烈性传染病如霍乱、流脑患儿，应立即隔离，及时转送传染病病房；传染病病房要建立在相对独立位置，严格区分清洁区、半清洁区和污染区；在普通病房住院的患者一旦确诊患有传染病，应及早转入传染科隔离治疗。

宣教培训工作要强化 把混杂在普通患者中的传染病患者检查出来，实现归口管理，是提高我国传染病防治水平的基础和关键[1］。提高对呼吸道传染病患者的首诊诊断率，及时将其转至传染病门诊或传染病医院，减少误收入普通病房的概率，是控制传染病院内交叉感染的关键[6]。医院必须对全院医护人员进行《中华人民共和国传染病防治法》培训，加大对传染病管理的法定义务的宣传，增强医院控制院内感染意识，充分认识到预防医院内感染在儿童诊治工作中的重要性，认识到传染病患者在门诊、病房混治混住后医院感染控制所面临的困难，从而使每一个医护人员都自觉遵守医院各项规章制度、操作流程和消毒制度。定期开展全院性的传染病防治知识、技能的培训，尤其是新职工上岗前的培训。通过培训，强化医务人员的责任意识，了解和掌握了各种传染病的病因、传播途径、临床表现、诊治手段等知识与新进展，掌握传染病的临床特点，提高对传染病患儿的首诊诊断率，减少误诊、误治、误收入普通病房的概率，做到早发现、早诊断、早隔离，将被动的预防院内交叉感染变为主动的工作。对可疑的病例要及时请传染科医生排除传染病后方可收入普通病房。同时，尽可能的减少输液量，缩短传染病患儿在医院公共场所滞留时间。

消毒灭菌工作要到位 医院消毒是降低医院感染发病率的重要手段，加强消毒灭菌管理是控制医院感染发生的重要环节。医院各科都必须根据传染病感染管理规范和消毒管理办法的要求，严格执行操作规程及消毒隔离制度。加强门诊和急诊科的消毒管理，做好诊室的终末消毒处置工作。加强医疗废物管理，规范医疗废物处置，对患儿排泄物进行严格消毒处理。同时加强各项卫生学指标的监控，及时发现隐患，及时纠正工作上的偏差，确保各环节、各项工作落到实处。

1 何权瀛.充分发挥综合医院在传染病防治中的作用[J].中华医院管理杂志，2005,21(1):31-33

2 戈平，郝海燕.综合医院儿科传染病医院感染相关因素调查分析[J].中华医院感染学杂志，2008,18(2):210-211

3 黄小平，林梅珠.综合医院2037例传染病分析[J].中华医院感染学杂志，2006,16(6):623-624

4 迮文远主编.计划免疫学[M].上海科学技术文献出版社，第二版，2001:291-292

5 林献丹，程慧健，王希江.温州市麻疹流行因素调查分析[J].中国计划免疫，2005,11(6):496-498

6 李悦，崔振泽，崔妮.儿童呼吸道法定传染病的医院感染控制措施[J].中华医院感染学杂志，2011,21(6):1141-1142