管理体系一体化在医院管理中的运用

李军 北京航天总医院

质量管理体系、环境管理体系和职业健康安全管理体系并称为后工业化时代的三大体系，是全球经济一体化的产物，体现了国际市场对管理科学化、系统化、制度化、标准化、规范化以及法制化的要求，是企事业单位迈向国际市场的必备条件。

三个体系一体化（以下简称三个体系）主要指单位根据自身特点整合质量管理体系、环境管理体系和职业健康安全管理体系的标准内容与要求，实施综合管理，各体系间形成一种资源共享统配、职责协调统一、绩效目标互补相融的综合管理模式，一体化的管理模式与三个体系分头运行管理不同之处在于简化了管理组织工作，减少了管理成本支出，提高了管理效率，使其综合管理绩效达到最优化、最大化。

在实际工作中，三个体系一体化是基于PDCA循环管理模式，一个总管理方针和目标，一套体系文件，一套贯标认证的班子，一支内审员队伍，并进行综合性的审核及管理评审，对于各体系标准的共性要求做到归口集中管理，突出了质量管理体系的质量控制原则，以质量管理体系标准中的过程、方法及模式为框架，将环境管理体系和职业健康安全管理体系的标准要求进行相应整合，形成一致性的运行方式和控制要求，而后将不同体系标准的特定要求再分别明确。比如在产品或服务实现中实施风险控制，体现出职业健康安全管理体系“以人为本”、保护员工职业健康安全的原则；在产品和服务实现中进行能源消耗及废弃物排放控制，体现出环境管理体系保护环境、承担社会责任的原则；同时配以适宜的运行方式和控制流程，提高了整体的管理绩效和水平[1］。

目前，获得三个体系认证证书，推行三个管理体系一体化管理模式并未在国内医院中全面铺开，但其对医院管理科学化、标准化和规范化水平的提升，对于医院医疗管理流程及方法的梳理、再造和创新，由此带来医院管理成本的压缩与工作效率的提高，都是显而易见的[2,4］。国内已有医院将此综合管理模式运用在医疗及辅助部门的管理工作，随着社会公众对医疗服务水平要求逐步提高及医疗市场竞争日益加剧的态势下，医院在提供优质医疗产品服务的同时，会不断抓内涵，规范管理，以求生存发展。因此，实行这三个管理体系一体化的综合管理模式是必要的。

三个体系一体化管理运用于医院的必要性

一体化模式符合医院发展战略需求 从战略SWOT分析策略来看，面临医疗卫生体制改革和医疗市场竞争日益激烈的外部环境，医疗质量问题是医院管理的核心，保证与提高医疗质量与安全贯穿医院管理始终，医院通过提供高质量的医疗服务，才能打造自己核心竞争力。同时，医院作为医疗服务的社会公益性单位，其生产服务的特殊性，也决定了必须注重环境影响与职工健康安全，控制医疗过程中所产生的医疗废物、垃圾及排放的污染物对环境的影响，抓源头进行污染预防，提高能源、资源以及原材料的利用率[3］，在减少医疗责任事故发生的同时，保证医护人员自身的健康安全。而医院内部环境管理中传统观念也需改变更新，需要有一套切实完整的管理体系来综合统筹，使单位战略目标清晰，达到内部管理规范化，资源效益最大化。这些要求与三个体系的标准要求、方法是一致的，而三个体系一体化的诸如以顾客为关注焦点、全员参与、过程方法及持续改进等原则与医院管理的核心理念又是一致的，并且三个体系在一体化的管理过程中相辅相成、互补融合，形成一套完整的、操作性强的体系标准，对医院的医疗及服务进行程序化、文件化、标准化的管理和运行控制，一体化的管理不仅会降低管理成本，达到预定的管理绩效目标，而且可以在持续完善和改进过程中取得显著的社会效益和经济效益。

一体化模式符合医院管理体系要求

三个体系是在医院各部门应遵循的各项法律、法规、标准以及规章制度上建立的整套新的现代管理模式，对文件、现场、记录、人员、设备以及设施等管理内容进行概括与梳理，形成标准化、文件化、程序化、制度化以及规范化的管理运行体系，其体现出管理的科学性、严谨性及系统性，这与医院管理体系的要求是一致的。

一体化模式对于医院管理的适用性 三体系中由于各体系建立时间、组织机构、人员配备及管理层次不同，各自的管理目标及对象在实际工作中也会有差异，如果分头独立运行，会产生管理交叉与冲突，增加了组织运行成本和难度，而医院本身工作特点决定其运行管理需有序协调进行。将三个管理体系一体化融合，遵循综合管理的原则，整合各体系管理标准要素，有利于实现组织绩效和目标。

三个体系一体化管理提高医院管理水平的可行性

三个管理体系一体化的综合管理模式，是遵循质量管理的八大原则和预防污染、环境保护、节能减排及保障职业健康安全的思想，结合医院工作实际情况，按照GB/T19001—2008(质量管理体系要求)、GB/T24001—2004（环境管理体系要求及使用指南）、GB/T2800—12001（职业健康安全管理体系规范）的标准要求，建设并完善医院管理形成一体化的管理体系，在此基础上保持、实施和持续改进。

现就三个管理体系标准中二级要素的指导要求以及在实际工作中的运用分别从质量管理、环境管理及职业健康安全保障三个方面予以解析。

质量管理方面 质量管理体系标准二级要素8.5.2（要素的标准原文略）提出了对不合格情况应采取的纠正措施，也就是即使质量管理处于受控状态，也会产生不合格的情况，当情况出现以后，应仔细予以评估并分析原因，而不是凭经验拍脑壳想当然，在明确原因后，再根据问题的性质和严重程度，采取相适宜的纠正措施。比如对于医院出现的医疗事故及纠纷等医疗质量问题，就要根据具体情况进行分析并做出相应措施纠正。可从如下方面进行调查分析：（1）是否有医疗规章制度落实及执行不严情况，比如急危重及疑难病例是否及时组织讨论，手术分级管理是否认真执行，特殊治疗是否知情同意，是否严格落实执行三级查房制度等等；医疗文件的书写是否客观、真实、一致、完整、及时；（2）医务人员是否具备充分的维权意识，是否真正懂得卫生法律、法规、部门规章、规范及常规，是否按医院工作守则及操作规程办事，按病情发展客观规律治疗；是否具有虚心学习的进取心以及对于复杂突发问题的应变处置及解决能力；是否具备高度的责任感、紧迫感，是否严格履行义务；（3）医疗服务是否真正做到“以病人为中心”，医护人员是否具有优良的服务意识和态度，注重与病人的沟通反馈，与同行的交流切磋，围绕病情救治，不单纯依靠设备检查及化验结果，严格按医护规程操作；（4）科室管理方面：科主任是否重视医疗质量，定期召开质量会、教研会，组织医护人员学习操作规范，是否严格纪律要求，认真学习上级部门及医院下达的各种文件及规章制度。

针对上述的问题分析，所采取相应的纠正措施是：（1）加强医疗质量制度保证：根据卫生法律法规及相关要求，为确保医疗质量及医疗安全制定一系列的制度、职责、规范、准则、标准、规定、程序及方案，用制度来培养和规范医护人员的业务素质和诊疗行为，不断制定补充和完善医疗规章制度和质量管理标准，促进医疗质量的持续改善提高，做到在实际工作中有章可循，有据可依；（2）加强医疗质量标准化管理，强化质量安全意识，严格执行各项规章制度、医疗护理常规及医护操作规程，提高医疗质量安全风险意识；（3）加强医疗质量的组织及人员保证：加强对医护人员医德医风及技术水平的培训提高以及考核、奖惩，加强院、科室及个人对于医疗质量的监督考核，形成逐级负责、层层把关、人人参与的对环节质量及终末质量严加控制的、持续改善、不断循环提高的质量管理组织保证体系；(4)改进医疗安全管理机制，建立健全医疗纠纷预警及干预机制，建立对紧急事故的处理预案，抓好关键环节，特别要掌握好门诊和病房的急、危、重、疑难病例和大手术及扩展手术病例的诊断、治疗和抢救工作，不断提高完善相应的组织工作和技术操作水平；（5）质量是设计和操作出来的，针对临床医疗工作随机性强，病人疾病变化特殊复杂的情况，为加强预见性、预定性、及时性和条理性，减少盲目性和随意性，从而控制和提高医疗质量，根据临床信息选择适合的临床治疗路径并制定方案落实，分阶段实施并不断完善；（6）加强对医技部门、物资设备供应部门及后勤部门的质量管控，以确保医疗质量。这样，对于医疗事故纠纷问题的管理做到有理有据，有分析有措施，按程序有效解决问题，不但有利于提高医疗服务质量，而且可以改善医院的社会效益和病人满意度，从而消除突发问题给医院工作所带来的负面影响。

环境与职业健康安全管理方面 由于环境与职业健康安全管理体系在标准结构、形式、条款名称、要素编号都非常相似，要素功能与适用范围也相同，所以下面以医院基本建设施工现场管理及膳食管理为例，分别运用环境管理体系中标准二级要素4.3.1（E）即环境因素识别与评价（要素的标准原文略）、职业健康安全管理体系中标准二级要素4.3.1（O）即危险源辨识与风险评价控制（要素的标准原文略）对医院后勤管理中的环境因素识别与危险源辨识各自加以举例解析（见表1，表2）。

环境与职业健康安全管理体系标准二级要素7.5.1（E/O）都提出了应急准备与响应，要求识别紧急情况的潜在性，并对此紧急情况做出响应。《中华人民共和国消防法》、《安全生产法》要求提高排查整改及消除火灾隐患的能力，下面就以医院消防安全隐患排查程序图对此应用加以说明。见图1。

医院管理运用三体系一体化的意义

上述的解析可以看出，三体系一体化的内容要求与医院发展战略的目标以及管理要求是一致的，在医院管理中贯彻落实三个体系标准是可行的，目前国内已有医院采取此综合管理模式并取得成效[5］。即使在医院范围内没有全面展开三体系工作，但在医院管理工作中运用三体系一体化管理也是非常有意义的。

第一，中国医院是从20世纪90年代第一周期的医院评审开始走上规范化管理道路的，随着医改深入及医疗市场化的发展，医院面临的激烈竞争以及经营管理与国际市场接轨的发展态势，都促使医院应建立科学化、规范化的管理标准，医院管理涉及的幅度与层次还需加大加深，管理的措施还需进一步完善和细化，需建立一套长效机制使医院管理不断自我完善与改进。三个管理体系一体化在医院的运用，是适应医院管理发展需要，适合医院管理现状，符合医疗服务过程特点与规律的；是用以保障医疗质量安全、环境以及医务人员职业健康的一套制度措施体系，其运用所产生的长效机制保证了医院管理效率的提高以及服务品质的持续改善。

表1 施工现场管理环境因素识别

表2 膳食管理危险源辨识

图1 消防安全隐患排查流程图

第二，医院的生存之本是质量、安全、服务以及可持续的改进，因此医院的医疗质量、安全、服务水平以及形象、声誉是社会关注的焦点，而医院实际发展中也面临着一些问题，比如管理方式陈旧落后，质量缺陷与安全隐患时有存在，管理观念还需提升等，三个体系的运用则更加注重环节与全过程的管理与控制，更注重内涵与细节，更有利于形成保障医疗质量安全、环境以及医务人员职业健康的长效机制。同时，在医院管理中运用三个体系，能够全面提高医务人员的质量安全及节能环保意识，抓住工作重点和关键环节，明确职能职责，梳理并规范管理流程，加强制度措施落实，严格运行控制，形成文件记录，创建一个科学、标准、严谨并在实际工作中不断改进和完善的制度措施体系。

第三，将三个体系的管理要素与标准引入医院管理，创建规范化、程序化、标准化的管理体系，不仅提升了医院的整体素质，也树立了良好的医院外部社会形象，使医院在竞争与国际交流中赢得先机。

可能存在的问题与对策

第一，有些观念认为医院本来已有固定的管理体系与模式，三体系一体化在管理中可有可无，没有意识到运用三个体系不仅可以提高医疗质量及服务水平，而且会以管理出效益，为医院的持续经营发展提供稳定基础。因此，三个体系在医院管理运用中，要让普通职工认识到这不仅是医院领导和主管部门的事情，而是与大家切身利益密切相关。在领导充分重视、给予人财物投入的情况下，职工应加深对体系工作的认识，自觉主动参与，承担职责义务，让体系工作标准真正在医院贯彻“扎根”，提高体系运行效果。

第二，由于医院的人员配置主要以医务人员为主，并不是每个员工都能承担起三个体系建设的任务，需要由较为专业的管理人员组成三个体系建设工作的专职部门。

第三，由于医务工作紧张繁重，再加上原有管理习惯已形成多年，三个体系认证及建设工作容易出现与实际工作相分离，这就需要从医院实际出发，制定与实际相符合的标准与文件，严格执行，将医院年度工作计划与体系运行策划相结合，工作计划内容应充分考虑标准要素条款的相关要求，并将标准要求转化到具体职能部门及岗位，使标准要求得到细化与落实，不断填充丰富体系建设的内容，从而保证体系的正常运行，提高其全面性、符合性及适用性。

第四， 三个体系一体化建设不是一日之功、一劳永逸的，此项工作需要不断地解决出现的新情况和新问题，不断改正缺陷，要把体系的标准、程序及制度真正贯彻落实，使此项工作逐步完善。要力图避免只注重取得认证，忽视整改纠错，使体系工作流于形式。

第五，选择合适的咨询认证公司很重要。有医院认证经验优势的公司可以根据医院的实际情况策划咨询认证方案及计划，这样合作交流的工作效率会得到提高，工作量会减少，三个体系认证所需的时间会缩短。目前医疗机构之间的竞争日趋激烈，人们对医疗服务水平要求也不断提高，医院在保证自身医疗服务品质的同时，三个体系一体化建设可以加强医院内涵建设，可以提高患者优质高效低耗的医疗服务，而标准、有序的医院管理工作可以最大限度地节约医院的管理成本，更加有力地实现医院的综合效益目标，为医院持续发展奠定稳固的支撑与保障。

1 宋大成，谈文丰，梁永泰.质量、环境、职业安全健康管理体系整合——模式、方法、文件[M].北京：化学工业出版社，2006,1,10

2 任真年主编.现代医院质量管理流程图解[M].北京：人民军医出版社，2005,298-332

3 郑亚南主编.如何通过ISO14001认证[M].北京：学苑出版社，2000,16-46

4 任真年主编.现代医院质量管理流程图解[M].北京：人民军医出版社，2005,85-141

5 任真年，张立新，刘蕊等.我院实施国际质量/环境/职业健康安全管理体系三认证的做法[J].中国卫生质量管理，2005,12(6):38