盐酸替罗非班对AMI患者急诊PCI术中溶栓试验血流的改善作用

丰冠鹏，李春生，魏运亮，潘金生，吴哲兵，赵文娟

急性ST段抬高型心肌梗死 （ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是目前心源性病死最重要的原因，通常是血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全堵塞。急诊经皮冠状动脉介入治疗（primary，PCI）已被公认为是一种最安全、有效的恢复心肌再灌注的手段。然而手术中血栓脱落及IRA 远端“无复流”现象（no reflow phenomenon）的发生常导致严重后果，防治无复流现象已成为重要课题。本研究旨在探讨PCI前应用血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP） Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班（tirofiban）对急性 STMEI患者急诊 PCI治疗中心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组 2008-09～2010-07笔者所在医院发生在6 h内符合急诊PCI条件的急性STEMI患者共 36例；男29例，女 7例；年龄 28～66岁,平均（46.2±8.6）岁。 其中左前降支（LAD）24 例，右冠状动脉（RCA）10 例，左回旋支（LCX）2 例。除外既往有重大手术史、外伤史、出血性疾病史、脑血管意外史、药物过敏史及抗凝禁忌证者。患者签署相关知情同意书。按照随机数字表将其分为试验组19例（冠状动脉内注射盐酸替罗非班+PCI）和对照组17例（直接PCI），然后根据其临床和CAG资料进行对比分析。

1.2 给药方法 两组术前均嚼服肠溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。对照组直接PCI，试验组先给予负荷量替罗非班（欣维宁，武汉远大制药集团有限公司， 国药准字 H20041165）10 μg/kg，3 min内静脉注射完毕，再行PCI。肾功能不全者首次负荷量减半，继而替罗非班以0.15 μg/kg·min微量泵持续泵入36 h。两组术后均转入冠心病监护病房（CCU）监护，肠溶阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，口服6～12个月。低分子肝素6000 U皮下注射，1 次/12 h，3～5 d。

1.3 观察指标 ①两组患者急诊PCI术前、术中、术后梗死相关血管（IRA）的TIMI血流及远端栓塞情况，TIMI血流判断依据TIMI试验[1]，0级：无灌注，IRA完全闭塞，无造影剂通过；1级：少量造影剂穿过狭窄部位，但远端动脉血管床不能充分显影；2级：造影剂能通过狭窄部位并使远端血管段显影，但造影剂流经狭窄部位的速度较近端血管段缓慢，或与非严重狭窄部位比，狭窄部位远端造影剂排空迟缓；3级：造影剂迅速充盈远端血管床，前向血流到达病变远端血管床的速度与到达病变近端血管床的速度相当；②住院期间的主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）：包括任何原因的病死、复发性心肌梗死、靶病变血管再次血运重建 （target artery remodel，TAR）、 频繁心绞痛发作；③住院期间出血情况：根据TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）出血分级标准[2]：大量出血，包括大出血和颅内出血；明显出血，使血红蛋白（Hb）降低≥50 g/L或血细胞比容 （HCT）降低≥15%；少量出血，自发血尿、呕血；可察觉出血，Hb降低≥30 g/L或HCT≥10%；未察觉出血，Hb降低≥40 g/L但≤50 g/L，或HCT降低≥12%但≤15%；不明显出血，血液丢失未达以上标准。

1.4 统计学处理 应用统计学软件SPSS11数据分析系统对所有数据进行统计学分析，组间对比应用t检验，计数资料应用χ2检验。

2 结 果

两组患者间性别、平均年龄、危险因素、IRA分布、病变支数无统计学差异（P>0.05，表1）。

表1 两组患者的一般临床资料

试验组与对照组患者PCI术前TIMI血流各分级对比无统计学差异。试验组术中出现慢血流1例（5.26%），对照组出现无复流1例，慢血流2例，经相应处理后CAG显示IRA远端血流改善。试验组术中无复流的发生率明显低于对照组 （5.26%vs 17.6%，P<0.05），试验组IRA远端栓塞率明显低于对照组（0%vs 17.6%，P<0.05）。 术后 TIMI 3级血流两组（96.49%vs 94.78%，P>0.05）无统计学差异（表2）。住院期间试验组MACE的发生率较对照组低（3.74%vs 9.12%，P>0.05），两组虽无统计学差异，但提示对急性STEMI患者行急诊PCI前冠状动脉内注射盐酸替罗非班可能会降低患者住院期间MACE的发生率。两组均未发生大量出血、心包积血及脑出血现象。试验组出血3例 （2例鼻黏膜出血，1例术后鞘管出血）。对照组牙龈出血1例。出血事件发生率试验组较对照组高 （15.8%vs 5.9%，P>0.05），虽无统计学差异，但提示盐酸替罗非班与肝素、阿司匹林、氯吡格雷等药合用，使出血危险性增加，此结果与PRISM PLUS[3]基本一致（表3）。

表2 两组患者PCI术前、术中、术后TIMI血流

表3 两组患者住院期间MACE及出血情况

3 讨 论

急诊经皮冠状动脉介入治疗已被公认为是一种最安全、有效的恢复心肌再灌注的手段，但是很大一部分AMI患者即使接受了PCI，仍然发生缺血心肌再灌注不足，即无复流（NR）现象，从而导致即刻及远期预后不良[1]。无复流现象是指冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉闭塞已减轻或消除后，缺血心肌的微循环血流仍不能完全恢复正常的一种现象。是急诊PCI的严重并发症，发生率大约是30%[2]。其机制有：内皮细胞致微血管堵塞、微血栓形成及血小板的作用、NO作用及微血管功能异常、氧自由基所致损伤以及、纤溶系统功能受损等[3]。近年来的许多研究发现，抑制微血栓形成是治疗无复流现象的根本[4，5]，因此抗血小板治疗起着关键作用。血小板表面的膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的作用机制是减少血小板聚集及粘附，减少远端栓塞和原位的微血管血栓形成，并且减少血小板产生的作用于血管且有趋化性作用的中介物质的释放。Montalescot等[6]对近10年发表的有关文章进行荟萃性分析，6项试验 931例行急诊 PCI的急性STEMI患者应用替罗非班治疗，结果发现尽早应用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂对急性STEMI急诊PCI有异化作用。EVEREST试验结果显示，在PCI术前早期（从进监护室即用）应用替罗非班在改善心肌灌注方面效果优于PCI术前即刻应用[7]。本研究提示Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班可改善STEMI患者梗死相关血管的TIMI血流，增加其开通率，减少无复流现象，出血并发症并无明显增加，其联合PCI治疗可能成为更安全和有效的再灌注手段。本研究样本量较小，增加样本量可能使研究结果更准确、更清晰。

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