益肾骨康汤联合卡培他滨治疗乳腺癌骨转移性贫血2例

何生奇 张 媛 冯 利

（中国中医科学院望京医院肿瘤科，北京市朝阳区望京中环南路6号，100102）

益肾骨康汤联合卡培他滨治疗乳腺癌骨转移性贫血2例

何生奇 张 媛 冯 利

（中国中医科学院望京医院肿瘤科，北京市朝阳区望京中环南路6号，100102）

乳腺癌骨转移性贫血/中西医结合疗法；益肾骨康汤；卡培他滨

益肾骨康汤是以六味地黄丸为基础方加减而成，重在补肾填髓、强筋壮骨，在我科针对骨转移瘤长期使用，临床效果较好。卡培他滨（希罗达）是氟尿嘧啶氨基甲酸酯药，在肝脏及肿瘤组织中可转化为5-Fu，对于肿瘤负荷低或是骨转移的乳腺癌患者，为重要的治疗用药，临床有效率为30%～40%［1］。希罗达联合中药汤剂益肾骨康汤治疗乳腺癌骨转移，疗效明显。现就我科收治的2例乳腺癌骨转移病例报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 例1：患者某，女性，46岁，已绝经，双侧浸润性导管癌，左乳癌姑息切除术，右乳肿物切除术后6个月，ER+、PR-、Her2-。查体：左侧乳房略小于右侧，左侧I象限可见1横向手术瘢痕，长约4cm，右侧乳头上部可见1横向手术瘢痕，长约3cm，触诊：双侧乳房硬度增加，弹性消失，无明显压痛，左侧乳房乳头下部可触及多个肿块，较大者大小约2cm×2cm，质地硬，无压痛，活动度差。右侧颌下可触及1大小约1.5cm×1.5cm淋巴结，右侧腋窝可触及1大小约2cm ×2.5cm淋巴结。辅助检查示多发淋巴结转移，骨转移，肺转移。既往曾行CAP方案化疗4个周期，前2个周期肿瘤标记物CEA、CA153下降，后2个周期CEA、CA153却上升，且贫血加重，具体参见表1。

例2：患者某，女性，51岁，已绝经，右乳单纯癌（硬化性腺病癌变），右乳切除术后12年，ER+、PR +、Her2-。查体：右侧腋窝可触及2个肿大淋巴结，活动度差，质地硬，有压痛，较大者大小约1.0cm× 1.5cm。9个月前复查示多发骨转移，双肺转移，曾行CAF方案化疗6个周期，化疗后行放疗40次，CEA和CA153均降至正常。本次以乏力、严重贫血入院。入院后拒绝静脉化疗。入院时血常规和血清肿瘤标记物参见表2。

1.2 治疗方法 益肾骨康汤（由望京医院药剂科煎煮），药物基本组成：熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓、杜仲、桑寄生、狗脊、半枝莲、山慈菇、蒲公英、漏芦、王不留行等。中药汤剂浓煎100mL，1日2次，早晚各1次，21剂为1个疗程。同时服用卡培他滨（希罗达片，上海罗氏公司生产）2500mg/（m2.d），分早晚2次等量于饭后30min用水吞服，连用14d，停药7d，21d为1个周期。2个疗程结束后复查血常规、肿瘤标记物等。

1.3 疗效观察和毒性评价标准 贫血疗效标准：血常规红细胞计数或血红蛋白明显上升达基本正常水平，临床症状消失为治愈；临床症状明显好转，贫血严重分级转为轻度，改善2级以上为显效；临床症状好转，贫血严重分级改善1级为有效；临床症状及贫血严重分级无改善或下降为无效。（贫血诊断标准参照《血液病诊断及疗效标准》［2］拟定。贫血严重程度分级标准：血Hb＞90g/L为轻度贫血，Hb61～90g/L为中度贫血，Hb31～60g/L为重度贫血。）；肿瘤无进展或好转的评价标准为肿瘤标记物CA153及NRS下降；患者生活质量的评价标准为KPS评分；毒性分级按WHO 2005年标准分为0～IV度。手足综合征分为：I度，不影响正常生活；II度，虽对正常生活有影响但能耐受；III度，反应严重不能耐受，需治疗；IV度，危及生命。

1.4 治疗结果

1.4.1 疗效情况 2例患者均行益肾骨康汤联合卡培他滨2个周期治疗，治疗前后观察指标如下。从表1数据可以看出，患者贫血得到治愈，血清肿瘤标记物CEA和CA153降至正常，原有的骨痛症状消失，KPS评分提高，生活质量明显得到改善。从表2数据可以看出，患者临床症状好转，贫血严重分级改善1级，属于治疗有效。血清肿瘤标记物CEA和CA153均有所下降，KPS评分也得以提高，患者生活质量得到改善。

表1 病例1治疗前后对比表

表2 例2治疗前后对比表

1.4.2 毒副反应 2例患者均未出现手足综合征。但2例患者在治疗过程中均出现轻度恶心、纳差，予口服甲氧氯普胺5mg，tid、四磨汤口服液10mL，tid对症处理后症状消失。

2 讨论

蒽环类是治疗乳腺癌一线化疗的基本药物。蒽环类耐药的定义包括含蒽环类药物的方案进行辅助治疗后1年内复发；复发或转移后采用蒽环类药治疗时病变进展；蒽环类治疗开始有效，继续治疗时疾病进展。我科收治的这2例患者均属于蒽环类耐药且有远处转移，入院时均存在严重贫血和低血小板血症。

卡培他滨是氟尿嘧啶类口服抗肿瘤药，具有独特的肿瘤内选择性激活途径。通过三级酶联反应在肝脏及肿瘤组织中生成5-Fu而发挥抑制肿瘤的作用：1）入肝后经羧基酯酶转变为5′-脱氧-5氟胞苷（5′-DFCR）；2）在肝内或肿瘤组织内的胞嘧啶核苷脱氨酶作用下转变为5′-脱氧-5-氟尿嘧啶核（5′-DFUR）；3）经肿瘤组织中高浓度的胸腺嘧啶脱氧核苷酸化酶（TP）转化为有活性5-Fu。由于卡培他滨本身与5′-DFCR和5′-DFUR并无明显细胞毒作用，只有最后转化成5-Fu后才能起作用。已有研究表明：卡培他滨口服后其在肿瘤组织内的5-Fu浓度比血浆中高127倍，比肌肉中高22倍，而5-Fu治疗未发现其在肿瘤中的优先分布［4-5］。NCCN临床指南推荐卡培他滨为转移性乳腺癌的一线治疗药物，据文献报道卡培他滨单药治疗转移性乳腺癌的有效率为20%～30%［3］。

中医学认为，“肾主骨生髓”“肾者，作强之官，伎巧出焉”“肾为先天之本”以及“久病及肾”。中药“益肾骨康汤”药物基本组成：熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓、杜仲、桑寄生、狗脊、半枝莲、山慈菇、蒲公英、漏芦、王不留行等。此方中以六味地黄丸为主方，方中重用熟地黄、山药、山茱萸、杜仲、桑寄生，重在补肾填髓。泽泻、牡丹皮、茯苓为三泻，旨在泻肾浊解毒。蒲公英、漏芦、王不留行功在清热解毒、消肿散结，为治疗乳岩要药。半枝莲、山慈菇解毒抗癌、软坚散结，为抗肿瘤常用药。2例患者服药后，全身疼痛减轻、乏力明显改善。该方为我科治疗骨转移瘤常用方，长期以来通过临床观察，治疗各种骨转移瘤疗效较为明显。

骨转移癌一般是由血行播散，发生于成年后仍保留造血功能的红骨髓，因红骨髓能提供肿瘤栓子生长的适当条件。脊柱、骨盆及长骨干骺端是好发部位。躯干骨多于四肢骨，下肢多于上肢，膝、肘以远各骨少见［6］。红骨髓受到侵犯后，造血功能发生障碍，故可见贫血。口服卡培他滨可控制肿瘤发展，抑制了肿瘤活性，保护了骨髓造血功能。益肾骨康汤基于“肾主骨生髓”理论，以补肾填髓、强筋壮骨、解毒抗癌立法方药，可扶益患者的正气，减轻希罗达的毒副作用，配合希罗达发挥最大的抗瘤活性。从这2个病例中可知此方法疗效可靠，患者的生活质量得到提高，并且毒副反应小，应用方便。但样本量小，今后仍需进一步总结观察。

［1］孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册［M］.人民卫生出版社，2009：838 -839.

［2］张之南.血液病诊断及疗效标准［M］.天津：天津科学技术出版社，1999：9-14.

［3］涂毅，王国斌，姚晓莉.卡培他滨单药治疗局部晚期乳腺癌24例疗效观察.中国药师，2009，12（1）：103-104.

［4］Ishikawa T，Utoh M，SauMa N，etal.Tumor selective delivew of 5-fluorouracil by capecitabine，a new oral fluoropyrimidine carbamale in human cancer xenografts.Bilchem Pharmacol，2003，55（7）：1091-1097.

［5］贾宝辉，史成章.新型选择性肿瘤化疗药物一号卡培他滨.国外医学药学分册，2002，29（5）：282-286.

［6］张天泽，徐光炜.肿瘤学［M］.天津科学技术出版社，辽宁科学技术出版社，2005：2628-2630.

（2011 -01 -21 收稿）