69例Coombs试验阳性自身免疫性溶血性贫血的实验研究

肖作淼 ，钟华清 ，余路虎 ，肖九长 ，谢鹏鸿

(1、江西省赣州市人民医院1a检验科1b血液科，江西 赣州 341000；2、江西省赣州经济技术开发区蟠龙医院，江西 赣州341003)

AIHA是由于血液中出现自身红细胞抗体，导致红细胞破坏、寿命缩短而发生溶血的贫血。抗球蛋白试验(antiglobulin test，Coombs test)是临床上诊断AIHA的经典方法，但在本市“二甲”以下医院开展并不多，故AIHA易被延误诊治。本文旨在让更多基层医务工作者认识该病主要实验参数的特点，开展有关AIHA的实用检验项目。现将我院血液科诊治的69例DAT阳性的AIHA临床资料总结如下。

1 材料与方法

1.1 病例 69例为2003年6月至2010年1月血液科住院患者，男性24例，女性45例，男:女=1:1.88，中位年龄41.9(13～81)岁。其中原发性AIHA 30例(43.5%)，继发性AIHA39例(56.5%)，后者包括系统性红斑狼疮 (SLE)13例、非霍奇金淋巴瘤(NHL)10例、感染5例(含病毒2例，细菌、支原体和梅毒螺旋体各1例)，类风湿3例，肾衰和糖尿病各2例，干燥综合征(SS)、慢性再障(CAA)、甲亢和肺癌各1例，其诊断符合张之南主编的 《血液病诊断及疗效标准》[1]。

1.2 检测方法 Coombs试验包括DAT和IAT，试剂包括抗IgG C3d(特异性)、抗IgG、抗C3d三种抗体类型，购于上海生物医药有限公司，严格按说明书操作。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计软件分析，结果以s表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。P＜0.05为差异显著，P＜0.01为差异非常显著。

2 结果

2.1 Coombs试验 69例DAT阳性者中， IAT阳性41例(59.4%)。同期诊断为AIHA的患者有 78例(包括19例DAT阴性者)，三种类型抗体对AIHA检出率合计88.5%。血清分型：IgG+C3d型45例(65.2%),C3d 型 13 例(18.8%)，IgG 型 11 例(16%)，IgG+C3d 型组分别与 IgG 型组、C3d 型组相比较：Hb，Ret，TBIL和LDH有统计学意义(P＜0.05)，而骨髓红系比例无统计学意义(P＞0.05)，IgG型与C3d型两组相比前述5项均无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。IAT阳性组和阴性组相比较前述5项亦无统计学意义(P＞0.05)(见表2)。将 62例资料齐全的患者出院时与入院时 RBC，Hb，Ret，TBIL，IBIL及 LDH相比较有统计学意义(P＜0.01)(见表3)。

表1 69例Coombs试验分型与主要实验参数对比表

表2 69例IAT阳性与阴性组主要实验参数对比表

表3 62例患者出入院主要血液检验结果对比表

2.2 血液检查 单纯贫血54例 (78.3%)(含12例WBC增高者)，单纯血小板减少1例(1.4%)，贫血伴血小板减少7例(10.1%)，三系减少7例(10.1%)。贫血程度：Hb(54.2±37.1)g/L，其中极重度11例(15.9%)Hb 25±3.2(20～28)g/L，重度 39 例(56.5%)Hb 47.3±7.4(36～60)g/L，中度 16 例(22.3%) Hb 79.6±5.3(76～89)g/L，轻度 2 例(2.9%)Hb 113.5±7.8(108-119)g/L，不贫血 1 例(1.4%)Hb 121g/L；MCV＜80fl 13 例(18.8%)，MCV80 ～100fl 48 例 (69.6%)，MCV ＞100fl 8 例(11.6%)；RET 0.21±0.11(0.002～0.66)； 黄疸 42 例(60.9%)，TBIL 54.1±25.2(15.8 ～111.5)μmol/L，IBIL 31.2±21.2(14.2～92.5)μmol/L；LDH 409.8±152.5(218～1475)U/L；血清 Fer 336.2±136.3(126.3～2000)μg/L，FA 12.6±5.5(7.2～24.5)nmol/L，Vit B12 562.6±165.5(197.2～828.5)pmol/L；自身抗体： ANA阳性39例(56.3%)，为最高，其次为抗Sm 13例(18.8%),少部分查出抗 SSA、抗SSB、抗DS-DNA、核小体、组蛋白、Ro-52、抗着丝粒点等自身抗体；冷凝集素阳性5例(实查 36 例)，HAM 阳性 1 例(实查 22 例)。

2.3 骨髓检查 共44例，其中增生极度活跃3例(6.8%)，增生明显活跃36例(81.8%)，增生活跃4例(9.1%)，增生减低 1例(2.3%，为 CAA)；红系比例＞0.30有 41人(93.2%)，粒红比倒置 40人(90.9%)；骨髓铁染色：外铁+8 例(18.2%)，++18 例(40.9%)，+++13 例(29.5%)，++++5 例(11.4%)；内铁：12～44%17例(38.6%)，＞45%26 例(59.1%)。1 例(2.3%)幼红为 0，骨穿和活检均为纯红再障髓像。

3 讨论

AIHA抗体类型除IgG和C3型外，还有IgM和IgA型，但后二者罕见[1]，临床上Coombs试验针对IgG和C3型更普及。除经典法外，现有更为敏感的生物素(ABS)-Coombs、流式细胞术检测红细胞结合IgG等诊断AIHA方法，但因成本高难于普及。在AIHA中(80～90)%为温抗体型[2]，抗体为IgG和(或)C3型，但DAT仅抗C3阳性而抗IgG阴性者应常规查冷凝集素试验以明确是否为冷凝集素综合征(CAS)，尤其对室温中有自凝现象的抗凝标本更应如此，要为临床提供此重要信息。必要时查冷热溶血试验以免漏诊阵发性冷性血红蛋白尿(PCH)，CAS和PCH为冷抗体型AIHA，分别占10%[2]和2.5%[3]。在本组中65例(94.2%)为温抗体型，4例(5.8%，为C3d型)为冷抗体型，与文献不同，可能与病例较少有关。

AIHA患者Hb和MCV值水平不一，有的Hb甚至正常。本组中极重度与重度贫血病例共占72.4%，明显高于吴春波报道44%[4]，笔者认为主要与以下因素有关：1.当地人健康意识不强：大多数AIHA进程缓慢，患者不易发觉就诊晚；2.Coombs实验不普及：大部分患者在当地医院未能查明贫血原因而求治我院(本市大多数“二甲”以下医院未开展Coombs试验)；3.专科医生对AIHA重视不够：对高危人群如NHL、SLE患者，专科医生注重原发病的治疗，易忽视继发性AIHA。建议临床对高危人群[5]特别是自身免疫性疾病者，定期复查Coombs试验。本组中1例阴性者在1月后复查时出现阳性结果。组中MCV正常的正细胞性贫血仅占69.6%，而小细胞性和大细胞性贫血达30.4%，提示AIHA可表现为三种贫血类型，这与AIHA正细胞性贫血的观点不一致[6]。

Coombs试验为确诊AIHA的经典方法，对疑为AIHA患者及有基础性疾病的高危人群应常规检查Coombs试验，该实验条件要求不高，试剂不贵且有效期较长，操作简便、费用低廉，笔者认为完全可以在基层医院开展，为临床及时诊治AIHA意义重大。

[1]张之南,沈 悌.血液病诊断及疗效标准[M].第3版,北京:科学出版社,2008:68-75.

[2]Packman CH.Hemolytic anemia due to warm autoantibodies[J].Blood Review,2008,22(1):17-31.

[3]Petz LD.Cold antibody autoimmune hemolytic anemias[J].Blood Reviews,2008,22(1):1-15.

[4]吴春波,刘佳春,余剑波,等.25例自身免疫性溶血性贫血患者的临床分析[J].中国医药导刊,2008,10(9):1318-1319.

[5]吕小林,万腊根,纪德香,等.慢性淋巴细胞白血病继发自身免疫性贫血骨髓象1例报道[J].实验与检验医学,2011,29(5):580.

[6]丛一隆,李顺义,卢兴国.中国血细胞诊断学[M].北京:人民军医出版社,2010:67-69.