长托宁用于有机磷农药中毒的救治与护理

夏连香，谢爱荣，刘初生

江西省吉安市第一人民医院急诊科，江西吉安 343000

有机磷农药是目前农业生产应用最广泛的广谱杀虫剂，常因使用不当或误服、自服或摄入被污染的食物而引起中毒。我国有机磷农药中毒患者占中毒患者的80%～90%，是急诊内科系统中一种病情凶险、死亡率高的病症。抢救成功与否，关键与及时彻底有效地清除毒物，早期足量使用解毒剂与复能剂，内科综合支持治疗以及严密的护理与观察，并根据观察的病情变化情况及时反馈至医生，迅速调整治疗方案等多种因素有关。我科自2006年开始使用国家级一类新药盐酸戊乙奎醚（商品名长托宁）代替传统的阿托品用于急性有机磷农药中毒的救治，取得良好的疗效。笔者在实践中对比观察并总结了长托宁的临床应用效果及护理特点，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年9月～2010年9月我科就诊的急性有机磷农药中毒患者68例，按照国家急性有机磷农药中毒诊断与分级标准[1]，均为中重度，年龄3～71岁，男30例，女38例，中毒程度中度 38 例，重度 30 例,就诊时间（60.6±14.3）min，随机分为两组：观察组（即长托宁组）34例，对照组（阿托品组）34例，两组间年龄、性别、服药种类、中毒症状、中毒程度等无明显差异，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般处理及监测 两组患者入院确诊后均给予迅速彻底地洗胃以清除毒物，通过皮肤黏膜吸收者立即脱去患者衣裤，用清水冲洗皮肤黏膜，用清水或肥皂水反复冲洗头部。保证呼吸道通畅，吸氧，呼吸衰竭者给予机械通气支持，同时给予其他内科支持疗法，密切监测生命体征变化，监测患者肝肾功能、心肌酶谱、心电图，定期监测胆碱酯酶(CHE)活力。

1.2.2 解毒治疗 抗胆碱药根据早期、足量、快速阿托品化的原则，参照《盐酸戊乙奎醚取代阿托品救治有机磷农药中毒技术》[2]，胆碱酯酶复能剂依据早期足量应用原则，观察组采用长托宁首次剂量3～6 mg，氯解磷定1 500～2 500 mg肌内注射，对照组应用阿托品首次剂量10～20 mg与氯解磷定1 500～2 500 mg静脉注射。以后根据病情变化（即临床表现和CHE值）来追加，直至出现阿托品化或“长托宁化”后，观察组给予长托宁1～3 mg，q8～12 h肌注，对照组给予阿托品0.5～3.0 mg，q1～3 h 静脉注射，两组氯解磷定均为 1 000 mg，q 6.0 h，直至中毒症状完全消失且不再反复，CHE活性恢复至大于正常值的60%且稳定48 h不再下降为治愈。

1.3 观察指标

观察中毒症状消失时间、CHE活性恢复时间、治愈率、护理工作量（用药次数）、平均住院时间、药物中毒发生率、反跳率、峰值心率、精神症状发生率等指标。

1.4 统计学方法

数据统计分析软件采用SPSS 13.0，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

见表1。由表1可以看出,观察组（长托宁组）中毒症状消失时间、胆碱酯酶活性恢复时间、治愈率、给药次数（护理工作量）、平均住院时间明显优于对照组。

表1 两组疗效比较

2.2 不良反应比较

见表2。

表2 两组不良反应比较[n（%）]

由表2可以得知，两组患者均有口干的感觉；对于心率的影响，阿托品组97%发生心动过速，而长托宁组只有18%；躁动发生率、药物过量发生率、反跳率，观察组（长托宁组）明显低于对照组（阿托品组）；但精神异常（谵妄）发生率却明显高于阿托品组，值得警惕。9例精神异常者中，1例发生幻觉，2例认知障碍（突然间不认得家人），2例言语错乱，2例情感障碍（均为服毒自杀者），2例患者无记忆自行离院出走，由此1例引发医疗纠纷。9例精神异常者中，55岁以上者8例，

18 岁女性1例。

3 讨论

有机磷农药中毒后，发病急，病情变化快。中毒后体内胆碱酯酶被抑制，导致大量乙酰胆碱堆积，可直接损害心肌和抑制呼吸中枢，迅速危及生命，必须争分夺秒地进行抢救。M1受体主要分布于中枢神经和神经节，M2受体主要分布在心脏和突触前膜等处，突触前膜上的M2受体通过负反馈调控乙酰胆碱的释放，M3受体主要分布于血管平滑肌和腺体[2]。长托宁是我国军事医学科学院自行研究成功的国家一类新型抗胆碱药，选择性作用于 M1、M3、N1、N2受体，能较好、全面地拮抗有机磷农药中毒后胆碱功能亢进的一系列中毒症状，而对心脏和突触前膜等处的M2受体无明显作用，不会出现心率增快，且面红、瞳孔扩大、尿潴留发生率低；而且有研究表明长托宁能抑制心肌组织与肺组织的NF-κB活化，减轻炎症反应，利于保护心肌和减轻急性肺损伤[3-4]。据文献报道，长托宁能迅速通过血脑屏障，能明显对抗敌敌畏中毒引起的以中枢神经受累为主的惊厥、呼吸和循环衰竭，敌敌畏引起的心电图改变也可被长托宁完全对抗[5]。长托宁半衰期10～35 h，肌注给药，用药方便，大大减轻了护理工作量，节省了护理人力资源。而阿托品由于对M受体无选择性，用药后心率明显加快，过量应用后使M2受体对乙酰胆碱的负反馈作用受到抑制，造成神经末梢释放乙酰胆碱进一步增多，加重毒性反应，延长病程，半衰期约2 h，不得不频繁使用，大大增加护理工作量。本研究显示长托宁在治疗有机磷农药中毒中，毒性症状消失快，胆碱酯酶活力恢复快，反跳率低，不良反应少，用药剂量小，重复用药少，住院时间短，住院总费用较低，可以取代阿托品作为常规抗胆碱类解毒剂使用。

4 护理体会

长托宁在有机磷农药中毒患者救治中的护理常规与传统阿托品解毒相似，包括迅速有效彻底清除毒物，保持呼吸道通畅，严密观察病情变化，维持生命体征平稳，维持水、电解质、酸碱平衡，做好饮食护理等相关措施。但在数十例的临床应用与对比观察中，发现有一些特殊之处，现总结如下：

4.1 做好长托宁使用的前期解释工作

在治疗护理中，患者及家属对长托宁的使用不了解，尤其是患者亲属中有非急诊内科专业的医学人员更需解释，因其很容易误导家属的认识。与阿托品相比，初期治疗费用较高，尤其是对于农村患者来说，心理上有一定的顾虑和担忧。使用前、使用中都要配合医生同患者及家属解释用药的目的、效果，及其具有初期费用高而住院时间短、总费用低、远期效果好等优点。赢得患者及家属的理解，全程配合治疗与护理，和谐医患关系。

4.2 迅速“长托宁”化，及时做好记录

与阿托品一样，用于有机磷农药中毒解救时遵循早期、足量、快速“长托宁”化原则，一旦确诊，早期足量给药，可以在院前急救用药或洗胃的同时用药。使用长托宁后，口及皮肤干燥、分泌物减少反应尤为明显，用药后15～20 min即可见效，恶心、呕吐、腹痛以及肌肉颤动等症状多在30 min内予以控制[6]。李军[7]等研究表明，长托宁用于有机磷农药中毒的院前急救，可更有效地控制与改善M和N样症状与中枢神经系统症状，便于现场急救与转运、途中停车，重复用药少，用药途径方便，提高院前急救质量。护理人员要及时记录第一次用药时间，出现“长托宁化”的时间、用药后的不良反应、使用量、胆碱酯酶的活力等，及时反馈给医生，有利于医生调整长托宁的用量和其他治疗方案。

4.3 果断呼吸支持，注意气道湿化

有机磷中毒的死因主要为呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制。如果发生呼吸衰竭，必将迅速发展为呼吸循环衰竭。患者不但面临死亡威胁，而且循环衰竭后解毒药物难以发挥疗效，因此维持患者的呼吸循环功能不仅是救治中毒患者的首要措施，也是解毒药物发挥疗效的基础[8]。故维持呼吸功能非常重要。一旦出现呼吸频率加快＞35次/min或＜10次/min、呼吸明显费力、SpO2＜90%、血气分析示急性呼吸衰竭，要果断施行呼吸机支持。应立即气管插管或气管切开行机械通气，通气模式可选用SIMV+PSV，血气分析指导呼吸参数的调节。由于长托宁抑制腺体分泌作用较阿托品强，很容易造成痰液黏稠，痰痂形成，导致气道压升高甚至气道阻塞。临床护理中要及时吸痰，加强气道湿化，采取雾化吸入或气管内持续滴入湿化液，定时翻身叩背，促进排痰。

4.4 更新观念，注意“长托宁化”与“阿托品化”的区别

由于长托宁仅对M1、M3受体有亲和力，而对M2受体亲和力小，故不会对心脏产生明显作用。“长托宁化”的标准：①瞳孔较前扩大（不超过3 mm），且不再缩小；②皮肤发红不明显，口干（口腔分泌物减少），皮肤干燥；③肺部湿性啰音显著消失；④心率不低于正常值，常维持在80～100次／min；⑤轻度躁动不安，而“阿托品化”的原则是瞳孔较前扩大（不超过5 mm）,且不再缩小；颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率加快（≥120次／min）。故“长托宁化”的标准不能以瞳孔扩大、心率增快、颜面潮红作为指标。长托宁由于对心率的影响小，笔者认为对于老年患者和心脏病患者很有益，它避免了心率过快引起的心肌氧耗增加，降低了心血管系统发生意外的危险。

4.5 长托宁用量不足与长托宁过量的观察

当出现M样症状控制不佳，如皮肤湿冷、恶心、呕吐、出汗、流涎、腹痛或在此基础上病情加重，出现呼吸循环衰竭表现时，应考虑长托宁用量是否不足，必须及时报告医生，调整用量。而使用长托宁治疗过程中如出现眩晕、口干、视力模糊、谵语、尿潴留、体温升高、幻觉、定向力障碍和昏迷等临床表现时应警惕长托宁过量，也应立即报告医生，酌情减量或延长给药时间。长托宁过量后精神异常现象突出且出现较早，应将患者出现小躁动视为长托宁过量与长托宁化的分界线。长托宁过量后有可能发生坠床、伤人和自伤等意外事件，必须加强安全护理措施，加强陪护，必要时加用挡床和约束带。但是在约束过程中应注意人性化，防止在不知不觉中给患者另外一种伤害，损伤其自尊[9]。出现狂躁不安时，除给予安定外，还可应用氟哌啶醇5～10 mg肌内注射，但须观察氟哌啶醇的锥体外系副作用。

4.6 警惕停用长托宁后的精神异常

本组临床观察中发现，长托宁使用过程中长托宁过量很容易出现精神症状，表现为兴奋、言语增多，狂躁、冲动伤人、人格改变等，停用药物后或使用抗精神药物绝大部分患者症状缓解，这与很多报道相吻合。但还有一个值得高度警惕的现象：本临床研究中有9例患者在长托宁停药后的一段时间内发生谵妄等精神异常，主要表现为意识障碍（包括集中、保持和转移注意力的能力受损）、认知能力改变 （包括记忆受损、定向障碍和言语错乱等）、知觉障碍（包括理解力障碍或出现幻觉等）、情感障碍（如出现较大的情感波动、不能控制的哭泣和烦躁不安）等，上述症状持续一段时间或一定时间内反复出现[10]。有2例在停药后5 d，病情完全稳定即将出院，医护人员及家属放松了警惕，患者不留神外出，1例24 h清醒后回来，对外出过程无记忆；1例外出后在一小区内挨家挨户敲门，语无伦次，被人报警后由民警遣送回医院。其中1例因此引发医疗纠纷。本组发现老年患者发生率较高，分析发生的原因可能是中枢胆碱能系统在学习、记忆、注意力等认知功能的调节上起关键作用，而随着年龄的增长，中枢胆碱能系统退行性改变，与认知功能密切相关的区域乙酰胆碱含量明显减少，突触前胆碱能受体数目减少，乙酰胆碱与中枢胆碱能受体结合能力减弱有关。长托宁选择性抑制M3受体，造成中枢神经系统乙酰胆碱水平的下降诱发胆碱能系统的功能改变从而诱发认知精神功能障碍。当然我们还必须重视患者内环境的调节和纠正缺氧状态，减轻精神症状的程度，缩短其持续时间。

停用长托宁后一段时间内的精神异常必须引起护理人员高度重视，加强看护患者，防止发生意外。特别是患者停药后，由于病情稳定而疏忽护理观察，患者可能作出不可思议的举动甚至离院出走，后果不堪设想。出院时应向患者家属交代需休息2～3周，不可单独外出。加强与患者的沟通，给予心理安慰，引导情感合理发泄。加强与家属沟通，给予解释并得到他们的支持，预防医疗纠纷。

[1]丁钨,倪为民.职业病、中毒、物理损伤诊断手册[M].上海:上海医科大学出版社,1994:441-443.

[2]曾繁忠.盐酸戊乙奎醚（长托宁）取代阿托品救治有机磷农药中毒技术[M].北京:军事医学科学出版社,2004:55-105.

[3]王棣馨,但伶.盐酸戊乙奎醚预先给药对失血性休克大鼠急性肺损伤时NF-κB活性的影响[J].中华麻醉学杂志,2010,30(4):497.

[4]艾艳秋,李宁.盐酸戊乙奎醚对心脏瓣膜置换术患者CPB期间心肌NF-κB活性及血浆TNF-α水平的影响[J].中华麻醉学杂志,2010,30(2):174.

[5]郭英,谢建平.盐酸戊乙奎醚药理研究及临床应用的新进展[J].华西医学,2004,19(4):702.

[6]刘卫星.长托宁治疗有机磷杀虫药中毒患者的护理[J].护理学杂志,2007,22(17):72.

[7]李军,潘兴寿.长托宁联合氯磷定用于急性有机磷农药中毒院前急救效果观察[J].广西医科大学学报,2006,23(5):358.

[8]徐钦,罗仕兰,夏瑾.重度有机磷中毒伴呼吸衰竭患者行机械通气治疗研究[J].重庆医学,2008,37(22):2531-2532.

[9]万梅,关纯,章泰来.从保护性约束到人性化约束[J].临床护理杂志,2006,5(1):59.

[10]吴新民.麻醉学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2009:462.