乳腺癌保乳手术保持乳头外形的手术技巧探讨

刘命文，李 理，李双洋，戚春祺

南华大学附属湘潭市第一人民医院乳腺外科，湖南湘潭 411011

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，随着人们对生活质量的日益重视，保留乳房手术已成为早期乳腺癌的主流手术，而外形良好是乳腺癌保留乳房手术欲实现的最重要目标之一。因此，即使是乳头歪斜、切口瘢痕致乳房变形等轻微并发症也意味着保乳手术的不完美或失败[1]。笔者收集近10年来我科开展的89例保乳手术患者资料，总结保持术后乳腺良好外形的经验及技巧，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年4月～2010年5月收治的89例乳腺癌行保乳手术治疗的患者，全部为女性，年龄29～56岁，平均41岁。肿瘤位置：乳房外上象限38例，外下象限16例，内上象限17例，内下象限18例。TNM分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期53例。浸润性导管癌56例，浸润性小叶癌23例，单纯癌6例，腺癌4例。所有病例严格按照NCCN乳腺癌诊治指南与规范保乳指征选择。

1.2 方法

①术前用记号笔进行乳房切口设计；②手术进行肿块切除，快速病检确诊；③病灶做局部广泛切除或者象限切除，切除的范围应包括肿瘤周围2 cm正常乳腺胸大肌筋膜，术中对肿瘤进行全方位（上下内外和底切缘）快速病检，如果某一方位切缘阳性，则在相应部位再向外切除乳腺组织1～2 cm，将新切缘再次快速病检，如切缘仍阳性，则放弃保乳。④按根治术清扫腋窝淋巴结。⑤充分游离切口周围保留的乳腺组织，乳腺组织的断面不做缝合，乳腺切口行皮内缝合。

1.3 乳房美观效果评价标准

目前有多种方法评价保乳手术后乳房外形美观效果，笔者选择四项指标再结合Rose等[2]对保乳手术后的美观效果评价标准来判定。四项指标包括：①乳头外观；②瘢痕对外观的影响；③胸骨中线与两侧乳头水平距离的差值；④双乳头水平差距。对各项指标进行量化评分（表1），然后将各单项指标的评分相加，以总分评价乳房外观美观效果，分级为：优（总分≥14 分），良（总分为 8～13 分），差（总分＜7 分），评价时间为术后1个月至术后化放疗完成后半年内。

2 结果

2.1 手术情况

本组89例患者，74例切口一期愈合，3例患者切口下血肿经换药后痊愈，12例术后皮下积液，经穿刺抽吸或抽吸后加压包扎后痊愈。本组患者均随访0.5～10.0年，5例同侧乳腺局部复发，复发率为5.62%，再行乳腺癌根治术。3例分别于术后5、7、8年远处转移，尚在进一步综合治疗中。

表1 术后乳房外形美观量化评分表

2.2 乳房外形美观效果评估

本组患者以放疗完成后半年乳房外观为最终评价结果，79例患者乳房乳头外形优良，与健侧大小基本一致，外形优良率为88.8%（表2）。10例患者外形美观效果为差，其中，5例患者切口瘢痕导致乳房变形，3例患者乳头挺立不自然，1例患者乳头水平高度明显高于对侧，1例乳头歪斜。

表2 术后乳房外形美观效果评价

3 讨论

乳腺癌保乳手术可取得与传统根治手术相同的治疗效果已成共识[3-4]，保乳手术后患者体形完好，生活质量高[5-7]。但目前保乳手术仍存在两个突出问题：①手术操作方法，术后治疗的不规范；②临床只满足保留乳房，不讲究乳房的美观效果。本文中笔者总结近十年乳腺癌保乳手术的经验体会，认为术后保持乳房良好的外形应注意以下几方面。

3.1 手术切口

乳腺癌保乳手术切口分为乳房切口和腋窝淋巴结清扫切口。切口设计的原则是在保证达到根治的基础上，手术操作方便，同时能够尽量保持术后良好的乳房外形。除位于乳腺尾部的肿瘤可取腋前皱襞联合切口外，乳房肿瘤切除与腋窝淋巴结清除术宜采用独立切口。乳房肿瘤切除的皮肤切口选择原则应符合美学要求，即乳房的Langer线和静态张力线原则，同时也要考虑乳腺切除组织量，尽量以不影响乳头乳晕位置与形态的美学标准为原则。腋窝皮肤切口以与腋窝第1或第2条自然皮纹一致的切口为宜。除非肿瘤靠近皮肤，一般不切除肿瘤区乳房皮肤。此外手术中不强求靠近的或相邻的切口合并，位于中央区的乳腺肿瘤可考虑通过乳晕切口处理乳腺部分的手术，以保证美观效果[8]。本组患者腋切口均选择与第1条皮纹吻合方向，肿瘤位置距皮肤较深，均完整保留了乳房部位的皮肤。术后腋窝切口愈合后美观效果很好，正位切口瘢痕不明显。

3.2 乳头歪斜的预防

①首先保证乳头、乳晕皮瓣游离充分，乳头部分应尽量减少残留乳腺组织，即使保留也应该充分游离，游离后乳头呈肚脐状，保证其血液供应，防止坏死或萎缩；②保留的乳腺组织缝合时，应从靠近乳头处开始；③术后乳头处给予有孔棉垫，防止压迫导致歪斜。本文术后乳房美观评分较差的患者中，就有1例由于双侧乳头不对称，严重影响美观效果，1例乳头歪斜是由于乳头、乳晕处皮瓣游离不充分，乳头部位残留乳腺组织较多，粘连导致。

3.3 保持良好的乳房外形

①保乳手术中切除乳腺组织量的多少是影响保乳手术后患侧乳房外形的最重要的因素。保乳手术需综合考虑乳房大小、肿瘤大小、肿瘤在腺体中的深度、肿瘤位于乳房哪个象限来决定切除的组织量。当切除组织量较大时，可考虑用背阔肌修复组织缺损。②尽量保留皮下脂肪层，避免分离薄皮瓣是保证乳房良好外形的关键因素之一[9]。③仔细的止血也非常的重要，因为一个大的血肿不仅影响乳房外观，而且对于是否需要再次切除的评价也至关重要，本文出现1例患者术后乳房外上象限近腋窝处有肿物突起，考虑为术中止血不充分，导致术后血肿发生，严重影响乳房外观。④肿瘤周围组织应垂直切除，由浅至深，直至胸大肌筋膜。⑤保证皮瓣游离和保留乳腺组织游离充分，达到皮瓣、乳腺组织、胸大肌分别为单独的一层组织，缝合时发现乳房外形不对，应仔细检查游离是否彻底，尤其是靠近乳头乳晕的切口，保证游离的同时还应适度修整切口，本组5例患者术后切口愈合，瘢痕明显，导致乳房皮肤牵拉变形，美观效果较差，考虑与术毕缝合时，未仔细修整切口有关。⑥不建议乳腺组织断面间断缝合，这会造成乳房外形受损，而且患者术中仰卧时，这种改变往往不易发现，肿块广切残腔不放引流，允许肿块切除残腔由血清及纤维素渗出充填，这样可达到最好的乳房美容效果。切口建议行皮内缝合。

综上所述，在乳腺癌保乳手术治疗中，术前应注意合理手术切口的设计，术中注意皮瓣及保留组织的游离，术毕缝合及包扎时注意乳头位置及压迫情况，是可以在根治的同时，又保证良好的乳腺外观。

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