华东某农村地区戊型肝炎负担的调查*

修仕信,张雪峰,姜汉民,杨昌林,王忠泽,黄守杰,张 军,朱凤才

2.江苏省疾病预防控制中心,南京 210009;

3.江苏省东台市疾病预防控制中心;

4.厦门大学国家传染病诊断试剂与疫苗工程技术研究

戊型肝炎(戊肝)是由戊型肝炎病毒感染引起的一种经消化道传播的急性病毒性肝炎,临床症状以乏力、纳差、黄疸为最常见。散发性戊肝主要侵犯中老年男性,与其他类型肝炎相比,戊肝重症者相对较多,病死率约1%～3%,而孕妇感染者病情较重,病死率可达20%。我国是戊肝的高流行区,有多次暴发,感染率和发病率均较高,江苏省亦然[1-2]。本研究以江苏省东台市某农村人群感染者为对象,调查戊肝的疾病负担。

1 材料与方法

1.1 研究对象 通过整群抽样选取江苏省东台市农村地区11个乡镇,建立覆盖各级医疗服务网点(市、镇、村)的戊肝主动监测网络,其报道敏感性高于国家传染病网络报告系统[3],收集2006年9月-2010年6月期间出现的病例。戊肝病例的判定根据2009年中国医师协会感染科医师分会制定的《戊型病毒性肝炎诊疗规范》[4],患者具有乏力、纳差等肝炎症状≥3d,ALT≥2.5倍正常值上限(ULN),且抗-HEV IgM阳性(试剂盒购自北京万泰生物药业有限公司)。

1.2 方法 对入选的对象,采用统一的调查表进行入户面对面访谈获得资料。调查内容主要包括:对象的一般情况、疾病情况、经济负担情况及失能损失情况。门诊费用由访谈获得,住院费用由医疗单位提供,报销情况由医疗单位和新型农村合作医疗办公室提供。

1.3 研究指标 完整的经济负担分为直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担[5]。

1.3.1 直接经济负担 直接经济负担为患者在戊肝诊疗过程中发生的直接费用。本次研究所涉及的费用均按5%的贴现率折算至2010年情况,2009年东台市农民人均纯收入为8 811元[6],按5%贴现率,估计2010年农民人均纯收入为9 251.55元。

1.3.2 间接经济负担 间接经济负担是因病导致的功能性障碍所造成的收入减少,本次采用人力资本法,通过误工时间来表示,再转换成货币形式。

1.3.3 无形经济负担 无形经济负担是因病造成的身体和精神上的痛苦及生活上的不便等用货币体现的形式,采用支付意愿法衡量,该法是测量生命和健康价值的一种可替代方法[7]。

1.3.4 失能情况 本研究采用世界卫生组织推荐的失能调整生命年(disability adjusted life year,DALY)[8]指标测量戊肝患者的失能情况,失能权重的定义采用世界卫生组织公布的六级社会功能失能分级作为标准,在复合健康指标中使用0～1之间的权重,健康(权重数为 0)和死亡(权重数为1)之间确定6个失能等级[9],计算根据世界卫生组织和世界银行公布的测算公式:DALY=e-(b+g)L[1+(b+g)(a+L)]-[a(b+g)+1],折现率取3%。

1.4 数据处理与分析 数据经归纳整理,采用Epidata3.1建立数据库录入数据,并用描述性检验,逻辑检错进行纠错,采用Microsoft Excel 2007和SPSS13.0等统计软件进行处理。采用均数、构成比进行描述性分析,计数资料采用t检验,住院费用的影响因素采用多元线性回归分析,P＜0.05认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 调查对象基本情况 本次调查对象完成250人,未发现因戊肝导致死亡的病例,对象平均年龄60.04±25.64岁,其中男性174人,女性 76人,男女比例为2.29∶1,对象以农民为主(83.20%),文化程度较低(初中、小学和文盲占91.20%),人均年收入9 968元,其中年收入在3 600-14 400元之间的占50.80%,大部分参加新型农村合作医疗(94.00%)。

2.2 经济负担的测算

2.2.1 直接经济负担 包括直接医疗费用和直接非医疗费用。

2.2.1.1 直接医疗费用 本次调查中,门诊患者的人数为 139人,费用共计 130 911.01元,人均941.81元,门诊次数为196次,次均667.91元,各年份门诊费用情况详见表1。

表1 各年份门诊病例费用情况(元)Table 1 Outpatient cases for various years(yuan)

住院患者的人数为 171人,费用共计 1 186 462.86元,人均6 938.38元;住院次数为184次,次均6 448.17元;住院d数共计 4 084d,平均每 d 290.51元,各年份住院费用详见表2。此外,43名患者曾有过自购药治疗,共计花费36 690.11元。

乡镇卫生院住院费用共计443 480.59元,人均3 665.13元,次均3 464.70元,住院d数为2 285d,平均 190.08元/d;县级医院住院费用共计743 190.36元,人均 13 512.56元,次均 13 271.25元,住院d数为 1 799d,平均413.11元/d。

从住院费用构成来看,药品费所占比例最大,为71.82%,其余依次为检查费、诊疗费、床位费、护理费及其他费用,见图1。

采用多元线性回归对住院费用(Y)的影响因素进行分析,性别(X1)、发病年龄(X2)、月收入(X3)、医院级别(X4)和住院d数(X5),“最优”回归方程为:Y=52.980X2+4141.133X4+365.282X5-10515.7。结果表明,住院费用的变化与发病年龄、医院级别和住院d数有线性回归关系,由标准化回归系数看出,医院级别对住院费用的影响最大,见表3。

表2 各年份住院病例费用(元)Table 2 Hospital charges for various years(yuan)

表3 回归系数估计及检验结果Table 3 Regression coefficient estimates and test results

直接医疗费用包括门诊费用、住院费用和自购药费用,本研究中戊肝患者的直接医疗费用为1 354 063.98元,人均5 416.26元。2.2.1.2 直接非医疗费用 因疾病诊疗所发生的营养费、交通费、伙食费等费用为直接非医疗费用。本研究中戊肝患者总直接非医疗费用为361 330.31元,人均1 445.32元,各年份费用情况详见表4。从费用构成来看,营养费以303 075.22元(83.88%)位居首位,说明随着人民生活水平的提高,人民的营养保健意识不断提高,促进了直接非医疗费用的上涨;直接非医疗费用中其余费用占比依次为伙食费、交通费、其他费用及住宿费,费用构成情况见图2。

表4 各年份病例直接非医疗费用(元)Table 4 Direct non-medical costs case for various years(yuan)

2.2.1.3 戊肝直接经济负担 本次调查中,戊肝患者的直接医疗费用共计1 354 272.09元,直接非医疗费用共计361 330.31元,直接医疗费用与直接非医疗费用之比为 3.75∶1,直接经济负担共计1 715 602.39元,人均6 862.41元。

2.2.2 间接经济负担 根据本次调查对象的特点(农民为主、年龄偏大),将年龄大于75岁的对象之误工d数去除后,戊肝患者的误工d数为29 542d,间接经济负担为748 792.58元,人均2 995.17元;亲友陪护的误工d数为3 080d,间接经济负担为78 067.87元,人均 312.27元;共计误工 d数32 622d,间接经济负担为 826 860.45元,人均3 307.44元,占人均纯收入的35.75%,见表5。

表5 间接经济负担情况(元)Table 5 Indirect economic burdens

2.2.3 无形经济负担 本次调查采用意愿支付法获得无形经济负担。经计算,患者的无形负担共计367 899.76元,人均1 471.60元。

2.2.4 戊肝总经济负担 综上所分析,戊肝的直接经济负担为 1 715 602.39元,间接经济负担为826 860.45元,无形经济负担为 367 899.76元,总经济负担为2 910 362.6元,人均经济负担为11 641.45元。

2.2.5 戊肝患者直接医疗费用支付情况 调查发现,住院患者通过新型农村合作医疗共计报销450 726.04元,占住院费用的37.99%,人均报销1 802.90元;自付费用共计 735 736.82元,人均2 942.44元。调查还发现,36.80%的对象认为戊肝的直接医疗费用给家庭及个人带来了沉重的经济负担,支付困难较大。

2.3 失能情况测算 调查对象中,55例未因为戊肝导致失能,1例因关节炎、2例因为脑部问题导致失能,其余192例均因戊肝导致不同程度失能。调查对象的戊肝DALY共计28.94人年,患者的负担强度为115.78人年/千人,其中男性负担强度为116.37人年/千人,女性负担强度为114.43人年/千人;其中30～40岁组由于样本量和离群值的关系,致疾病负担强度最强,其次负担强度较大的主要集中在40-60岁之间,见表5。

表5 戊肝年龄别与性别分组的疾病负担Table 5 HEV age and gender groups of the disease burden

3 讨 论

疾病负担是一个多维的概念,是疾病带给人们的损失,包括发病、残疾、死亡、生活质量下降和经济损失等。疾病负担的评价不仅可以为卫生服务政策的制定提供依据,为制定前瞻性的疾病防治策略提供背景资料,还可以帮助确定高危人群,以便实施健康干预计划。

本研究中戊肝的直接经济负担为1 715 602.39元,间接经济负担为826 860.45元,无形经济负担为367 899.76元,总经济负担为2 910 362.6元。人均经济负担为11 641.45元,直接经济负担占人均纯收入的74.18%,间接经济负担占人均纯收入的35.75%。2009年东台市有人口113.77万[6],按照2.98/万[10]的发病率计算,戊肝带来的经济负担约为378.27万元;同时,戊肝给患者个人带来的直接经济损失和间接经济损失之和(9 857.58元)已经超过年人均纯收入606.03元,给患者带了的沉重的经济负担。虽然调查对象中有94.00%参与了新型农村合作医疗,但其报销费用仅占住院费用的37.99%,个人仍需支付3 613.36元,占年人均纯收入的39.06%。本次无形负担调查中,由于对象多为农民,且文化程度较低,他们对于问题的理解存在困难,调查结果可能存在较大偏倚,仅供参考。

失能情况的调查中,250例患者的戊肝DALYs共计28.94人年,负担强度为115.78人年/千人。从DALYs的年龄分布来看,DALYs主要集中在40～60岁之间,这个年龄段病例数较多,且负担强度也较大;从性别来看,男女间DALYs的负担强度差异没有统计学意义(t=0.082,P＞0.05)。由于戊肝是一种经消化道传播的传染病,发病后常伴乏力、纳差等,对患者日常生活的影响较大,由此带来的生活质量下降不容忽视。

近年来,戊肝报告发病数和发病率逐年提高[11],给患者个人、家庭及社会带来了沉重的负担,因此如何有效控制戊肝的发病、减轻患者的负担也越来越引起人们的重视,运用戊肝疫苗对易感人群进行保护不失为一种好方法。最近,厦门大学研制的戊型肝炎疫苗三期临床试验已经结束,结果显示疫苗安全、有效[12]。此外,政府部分也可以运用提高患者医疗费用报销比例、完善戊肝的诊疗措施等多种方法降低患者的疾病负担,通过多种方法联合运用,一方面降低戊肝发病率,减少医疗资源的消耗,另一方面也能减轻患者的疾病负担,减少社会的经济损失。

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[11]中国疾病预防控制中心.2005-2008年度中国法定传染病疫情报告[DB/O L].http://www.chinacdc.net.cn/n272442/n272530/n272757/index.html.

[12]Zhu FC,Zhang J,Zhang XF,et al.Efficacy and safety of a recombinant hepatitis E vaccine in healthy adults:a large-scale,randomised,double-blind placebo-controlled,phase 3 trial[J].Lancet,2010,376(9744):895-902.