胸腔积液对PICC异位的影响分析及处理对策

倪卫燕 包兆康 沈定玉

（江苏省苏州市立医院东区肿瘤外科，江苏 苏州 215001）

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一种从周围静脉导入且末端位于上腔静脉中下1／3的置管技术，该技术具有操作方便、置管成功率高、感染率小等优点，目前适用于中长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养等，现已广泛应用于临床，但在使用过程中存在一些并发症和风险。导管异位是PICC的常见问题，所谓的导管头端异位，是指穿刺成功后，X线检查导管头端在上腔静脉以外的位置，或者穿刺成功，首次X线检查导管头端在上腔静脉，但是在置管期间导管头端移行至上腔静脉以外的位置[1]，其发生率约6.0%～7.0%。我科2005年7月～2010年7月共进行PICC置管447例，其中发生导管异位31例（7.0%），采取不同处理对策后，6例经原位换管成功，23例复位成功，2例复位失败后拔管。本文总结了胸腔积液对PICC异位影响分析及处理对策。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组447例PICC，异位31例，其中24例为晚期复发病例，有大量胸腔积液，部分伴有频繁剧烈咳嗽，根据病情给予再次化疗或营养支持而需PICC。选择暴露较好的贵要或正中静脉穿刺，均一次穿刺成功，送管无阻力至所需长度，抽回血畅，脉冲式推注20ml生理盐水无阻力，患者均无不适主诉，常规置管后摄片，24例PICC头端均位于上腔静脉中下段1／3。

1.2 方法 （1）向患者说明置管的目的和注意事项，签署知情同意书；（2）均采用美国巴德三向瓣膜式PICC，规格4Fr，参照美国静脉输液协会有关PICC操作规则[2]；（3）根据“横 L法”测量到的数据，选择贵要静脉或正中静脉进行置管，置管顺利。

1.3 观察 因患者有大量胸腔积液部分伴有频繁剧烈咳嗽，在治疗过程中需多次摄片观察胸腔积液情况。

1.4 处理对策 （1）本组病例发现导管异位后，选择在数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）引导下直视调整，并且达到了满意的效果。DSA下操作者可以清楚地看到血管的走向，通过导丝调整PICC的位置及深度，操作难度大大降低，在节省时间的同时，也有效地减少了导丝对血管壁的机械性刺激，进而降低了相关并发症的发生；（2）正确选择穿刺静脉及穿刺肢体。贵要静脉粗直且静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直成90°时为最直接的途径；头静脉在进入腋静脉处形成的角度比较大，而且有小分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连，容易发生异位；正中静脉部分走向贵要静脉，部分走向头静脉，异位率介于两者之间。而左右上肢，因右上肢达到上腔静脉的距离较左上肢短，发生异位的几率小，故应首选右侧再选左侧；（3）在对PICC病人进行健康教育时，允许病人进行一般性日常工作和家务劳动，但要求避免患肢进行负重、举高、外展等活动[3]，避免剧烈咳嗽；（4）控制病人胸水，放置胸腔引流管，每日引流胸水500～800ml，以减轻胸腔压力。

2 结果

447例肿瘤患者中，如伴胸腔积液，可因多种原因（如剧烈咳嗽）导致胸腔压力增高，发生导管异位的几率明显上升，差异有显著意义（表1）。

表1 导管异位与大量胸腔积液的关系 （n）

3 讨论

导管异位是PICC置管中较常见的临床问题，不同的文献报道其发生率有所不同。导管异位可明显增加PICC其他并发症的发生，如液体渗漏、肢体肿胀、疼痛等，也可发生一些特殊的危险，如椎体旁积液、房颤、心包填塞等[4－5]。造成导管异位的原因有很多，包括患者体位不当、置管过深或过浅、血管变异、手臂运动、胸腔积液、上腔静脉高压等等。本组病例虽首次置管成功，胸片示导管位置良好，但患者有大量胸腔积液，部分伴有频繁剧烈咳嗽，每日引流胸水500～800ml，以上原因都导致其胸腔压力改变。从解剖结构上看，上腔静脉管腔宽而大，血流量很大，而PICC又轻又软，漂浮在血管中，再加上上腔静脉入口处是左头臂静脉壁与回旋涡流反作用力比较大的地方，同时患者又有频繁剧烈的咳嗽，引起膈肌、腹部肌肉、胸壁肌肉的强烈收缩，胸腔容积、压力剧烈变化，中心静脉的压力和血流也会随之发生变化，血流的反复改变增加了漂浮导管移位的可能性[6]。因此，我们认为临床上遇到大量胸腔积液的患者同时伴有频繁剧烈咳嗽时，应特别注意导管异位的发生，再次化疗前推荐摄片检查排除导管异位，及时发现、及时纠正，避免导管异位相关并发症的发生。纠正导管异位的方法有很多，我们认为相对于传统的盲调后再胸片确认，借助于影像学手段直视下调整的方法更准确、更快捷、更安全，值得临床推广。

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[2]Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central catheter[J].Nurs Stand，2003，7（44）：39-46.

[3]张晓蓉，李赛兰，龚宝珠.肿瘤患者携带PICC的健康教育[J].实用临床医药杂志（护理版），2007，3（2）：30-32.

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[6]毛燕君，董惠娟，张玲娟，等.DSA引导下调整中心静脉置管头端异位的尝试[J].介入放射学杂志，2009，18（8）：624-626.