肩关节MRI技术和正常断层解剖

郑卓肇，田春艳，尚 瑶

肩关节磁共振成像(MRI)近年来的受关注度不断提高，已经逐步成为很多肩关节疾病的首选影像学检查手段。为了全面、可靠地进行临床诊断，了解肩关节MRI技术和正常断层解剖必不可少。本文将探讨常见的肩关节MRI技术以及主要层面的MRI断层解剖，以便了解肩关节MRI的正常影像特征。

1 肩关节MRI技术

肩关节MRI可分为常规扫描和MRI造影检查，前者适应症主要为非特异性肩关节疼痛，包括肩袖病变、肌肉异常和骨异常，后者适应症主要为肩关节盂唇病变和盂肱韧带损伤。不管采用哪种技术，肩关节MRI检查时均应该遵循全面(多方位扫描)、规范(选用恰当的序列和规范定位)、以及细致(保证足够的空间分辨率)的基本原则。

常规扫描时，患者一般仰卧，手放置于体侧，拇指朝上或外旋，常规使用表面线圈(肩关节线圈或通用包绕式表面线圈)。MRI造影检查时，患者首先接受肩关节穿刺，一般在透视下经前上途径向关节腔内注射10～12 ml的Gd-DTPA稀释溶液，Gd浓度一般为1～6 mmol/L，注射后40分钟内接受MRI检查。

本中心肩关节MRI常规扫描序列、方位及参数见表1(1.5 T)。轴位一般垂直于盂肱关节间隙，采用FS FSE PDW，主要评估盂唇，同时兼顾肩胛下肌、冈下肌、及小圆肌病变。斜矢状位垂直于冈上肌长轴，主要观察肩袖各组分的短轴断面，同时可评价喙肩弓。斜冠状位是评估冈上肌腱断裂的主要位置，定位时一般平行于冈上肌长轴(图1)。由于冈上肌腱在斜冠状位上存在魔角效应的影响，因此亮水序列(T2W或STIR)的TE值一般应该设定在30 ms以上。双斜冠状位是指除了在轴位上平行于冈上肌长轴外，在斜矢状位上也平行于肱骨长轴，此方位可更好显示冈上肌腱病变(图2)。

本中心肩关节MRI造影扫描序列、方位及参数见表2 (3.0 T)。关节腔内注射对比剂后，一般以三个方位的脂肪抑制T1W扫描为主，但推荐至少补充一个方位(横断面或斜矢状面)的非脂肪抑制T1W扫描。此外，由于不需进行造影前的常规扫描，因此一般补充双斜冠状位或斜冠状位FS FSE T2W，以便发现冈上肌腱上表面部分撕裂、肌腱内部分撕裂、肩峰下滑囊病变以及肩锁关节病变。如果采用1.5 T设备行肩关节MRI造影，扫描序列可类似，但建议增加采集次数，以保证图像的信噪比。

表1 肩关节MRI常规扫描 (1.5 T)Table 1 Routine MRI Protocols for the Shoulder at 1.5 T

表2 肩关节MRI造影扫描 (3.0 T)Table 2 MR Arthrography Protocols for the Shoulder at 3.0 T

2 肩关节MRI断层解剖

2.1 MRI轴位图像(常规MRI图3～6，MRI造影图7～10)

轴位是评估肩关节不稳的主要方位之一，对于前方、后方盂唇病变具有不可替代的价值。常规MRI可显示前、后盂唇，但肩关节MRI造影通过向关节腔内注射对比剂，人为扩张关节腔，使关节内相邻结构分界更清，从而可更准确勾画出盂唇、盂肱韧带、肱二头肌长头腱等解剖结构。

2.1.1 经冈上肌层面(图3)

此层面冈上肌由后内向前侧方走行，其长轴大致与身体标准冠状面成45°角，其肌腱附着于肱骨大结节前上部。其中，肌腱前部表现为对比鲜明的低信号细长纤维束，肌腱后部由于纤维宽短而显示不满意。

2.1.2 经肱骨头上部层面(图4，图7)

此层面可以观察到喙突、肱二头肌长头腱关节内部分、冈上肌腱附着部、冈下肌腱。肩关节MRI造影可更清晰地观察上方盂唇、肱二头肌长头腱关节内部分，并可以显示上盂肱韧带和喙肱韧带。在经喙突及其以上层面，肱骨头上部一般表现为圆形。

肱二头肌长头腱起自盂上结节和上盂唇，于关节腔内向外走行，在肱骨头小结节上方穿出肩袖间隙，之后进入结节间沟，在肱骨颈水平退出结节间沟并与短头腱融合。肱二头肌长头腱大体可分为关节内和结节间沟两部分。

冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱共同构成肩袖结构。冈上肌腱从上方跨过肱骨头而止于肱骨大结节外上部，冈下肌腱和小圆肌腱从后上及后方跨过肱骨头而止于肱骨大结节后下部，而肩胛下肌腱从前方跨过肱骨头止于肱骨小结节。

盂肱韧带是前关节囊内壁的局限性增厚部分，包括上盂肱韧带、中盂肱韧带、下盂肱韧带。上、中盂肱韧带多起于上盂唇，其中上盂肱韧带向前走行与喙突相平行，止于小结节上方并与喙肱韧带相融合；中盂肱韧带形态变异较大，向前下走行，呈索状结构，止于肩胛下肌腱深部。

2.1.3 经肱骨头中上部、中部、中下部层面(图5，图6，图8，图9)

肱骨头前方可见肩胛下肌及肌腱，后方上部为冈下肌及肌腱，后方下部为小圆肌及肌腱。肱二头肌长头腱可见位于结节间沟内。前、后盂唇表现为低信号的三角形或半圆形结构。肩关节MRI造影可更清楚地显示前方及后方盂唇、关节囊和中盂肱韧带。

盂唇为纤维软骨，围绕关节盂缘分布，加深关节窝, 与关节囊、盂肱韧带和肱二头肌长头腱一起维持肩关节的稳定性。在所有序列中，盂唇均表现为低信号，其基底部紧贴于关节盂及透明软骨上。盂唇与透明软骨相接处可有较大变异，如上方可存在盂唇下沟，前上方可存在盂唇下孔，盂唇与透明软骨移行区也可在MRI上表现为线状略高信号。盂唇的形态变异也较多，除常见的三角形或半圆形外，上盂唇可呈半月板样，前上盂唇则可过小或缺如。

前部关节囊可根据附着位置的不同分为三种类型：Ⅰ型附着于盂唇，Ⅱ型附着于关节盂缘内侧1 cm 以内，Ⅲ型附着于关节盂缘内侧1 cm 以外。前关节囊与肩胛下肌紧密相贴，中盂肱韧带在盂缘旁向下走行，止于肩胛下肌腱深部。

2.1.4 经关节盂下部层面(图10)

此层面显示关节盂下部、结节间沟及其内肱二头肌长头腱的横断面。在肩关节MRI造影时，还可以观察下方盂唇、下盂肱韧带前束。由于部分容积效应和扫描方位的影响，下盂唇一般表现为条状低信号影。下盂肱韧带一般起自前下盂唇，止于肱骨解剖颈，可分为前束、腋窝束、后束，其中前束对于前方稳定性最重要，前束与前下盂唇、关节囊一起被称为前下盂唇韧带复合体。在中立位时，下盂肱韧带呈松弛状态,但在肩外展外旋位时，下盂肱韧带呈紧张状态。肱二头肌长头腱腱鞘与关节腔交通，因而在MRI造影时其内可见充盈造影剂。

2.2 MRI斜冠状位图像(常规MRI图11～13)

2.2.1 经肱骨头前部层面(图11)

在此层面及更靠前层面，主要显示肩胛下肌及其肌腱、肱二头肌长头腱。

2.2.2 经盂肱关节层面(图12)

此层面及相邻层面主要显示冈上肌及其肌腱、肩峰下滑囊、肱骨和关节盂、盂肱关节腔、上方盂唇。由于冈上肌腱下表面与关节囊融合，上表面与肩峰下滑囊壁融合，因此冈上肌腱完全分隔盂肱关节腔和肩峰下滑囊，当冈上肌腱全层撕裂时，盂肱关节腔和肩峰下滑囊就会相通。正常情况下，盂肱关节腔和肩峰下滑囊内均有少量滑液，因此在脂肪抑制FSE T2加权图像上呈线状高信号影。

2.2.3 经肱骨头后部层面(图13)

在此层面及更靠后层面，主要显示冈下肌及其肌腱、小圆肌及其肌腱、以及肩后部肌肉。

2.2.4 MRI造影斜冠状位图像(图14～16)

实习后期的主要压力源来自就业。实习后期，实习护生在应对日益繁重的实习任务之余，还需为未来做准备。当前就业的供需矛盾及部分护生过高的就业期望，使许多实习护生精疲力竭(“才发现护理专业也不是我们想象中那样好就业”[2]，“竞争那么激烈，找个编内工作实在太难了”[6])。

在肩关节MRI造影中，除上述结构外，还可以清晰地显示上、下方盂唇、肱二头肌长头腱起始部和关节内部分、腋隐窝等结构。肱二头肌长头腱起于盂上结节和上盂唇，构成肱二头肌腱盂唇复合体。

2.3 MRI斜矢状位图像(常规MRI图17～19，MRI造影图20～22)

斜矢状位在肩部疾病诊断中的作用相对较小，主要是作为轴位或斜冠状位的补充。斜矢状位可观察肩袖各组分的短轴断面、喙肩弓、喙肱韧带等。

2.3.1 经肱骨头外侧层面(图17，图20)

图24 肩关节ABER位脂肪抑制FSE T1W MR造影解剖：关节盂中部层面Fig 24 The fat-suppressed FSE T1-weighted ABER position MR arthrographic image through the medial glenoid.

此层面可见肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱、和小圆肌腱近止点的区域，相互融合，从不同方向止于肱骨头。

2.3.2 经肱骨头、肩峰层面(图18，图21)

此层面及邻近层面完整显示肩袖断面结构，由前至后依次为肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱。同时，可用于观察肩峰形态：Ⅰ型，肩峰下表面为一平面；Ⅱ型，肩峰下表面为弧形凹面；Ⅲ型，肩峰下表面前部呈钩状突。

2.3.3 经关节盂层面(图19，图22)

此层面显示喙突、喙肱韧带、喙肩韧带、关节盂、和环形的盂唇。肩关节MRI造影还可以观察到盂肱韧带，位于关节盂前方，呈索状低信号。

2.4 MRI造影外展外旋位(图23～26)

MRI造影外展外旋位(abduction and external rotation, ABER位)为一种特殊体位扫描，患者仰卧，患侧上肢肘部屈曲，手掌置于头颈下方，手心朝上，使肩关节呈外展外旋位，一般在MRI造影中应用，扫描定位平行于肱骨的长轴。

2.4.1 经关节盂前上部层面(图23)

此层面主要观察前上方盂唇、肱二头肌腱盂唇复合体(上方盂唇、肱二头肌长头腱)和冈上肌腱。

2.4.2 经关节盂中部、中后部层面(图24，图25)

此层面主要观察前下盂唇韧带复合体(前下盂唇、下盂肱韧带、关节囊)、后上盂唇、冈上肌腱后部和冈下肌腱前部。ABER位使前下盂唇韧带复合体承受最大的张力，从而可提高前下盂唇韧带复合体病变的诊断敏感性。

2.4.3 经关节盂后下部层面(图26)

主要观察下后部盂唇、冈下肌腱和小圆肌腱。