高龄肾功能衰竭患者维持性血液透析的临床研究

姚伦 冯广杰

由于老年患者的生理特点变化，其原发疾病和合并症比较复杂，因此在透析过程中并发症较多，对血液透析的耐受性差。尤其是高龄血液透析患者更加容易出现各种并发症，给临床处置造成了很大困难。我们对2000年1月至2007年10月期间由我科收治并在我院血液透析室维持性透析的60例高龄慢性肾衰竭患者资料进行回顾性总结分析，以使我们在今后的治疗中进一步提高高龄患者的血液透析疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月至2010年10月期间由我科收治并在我院血液透析室维持性透析的60例符合慢性肾功能衰竭诊断标准和透析指征[1]的高龄慢性肾衰竭患者，其中，男28例，女32例。年龄73～85岁，平均(76.5±6.3)岁。引起肾功衰竭病因:高血压良性肾小动脉硬化症28例，糖尿病肾病26例，慢性肾小球肾炎4例，慢性肾盂肾炎2例。进行血液透析前平均血肌酐值(572.5±213.6)μmol/L，尿素氮(33.60±5.22)mmol/L。

表1 不同原发病因的存活率统计表

1.2 透析方法 常规碳酸氢盐透析，每周透析2～3次，每次4.5 h，血流量 200～250 ml/min，透析液流量为500 ml/min.应用普通肝素钠或低分子肝素钙抗凝，血管通路包括动静脉内瘘，深静脉留置导管(包括颈静脉插管和股静脉插管)。

1.3 观察指标 回顾性统计透析患者的生存率、死亡原因、并发症及相关实验室检测指标。

1.4 统计学方法 计量数据以均数±u26631X准差表示，采用t检验。存活率比较采用χ2检验，以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 存活率 60例患者中透析1年内死亡者占22例(36.7%)，1年、3年、5年的存活率按原发病因不同统计见表1。

2.2 高龄患者死亡原因 按生存＜1年及＞1年两组进行统计见表2。

表2 死亡原因统计表

2.3 常见并发症情况统计详见表3。

表3 常见并发症发生率

3 讨论

虽然血液透析技术在不断的完善，老年尿毒症患者的预后亦有很大改善，但是，由于老年人具有独特的生理特点，其原发疾病和合并症复杂，在透析过程中易发生各种并发症，给临床处理造成很大困难。并且老年尿毒症患者脏器自然老化，各系统功能明显减退，对疾病的易感性明显增加，所以透析中的并发症发生率仍然很高，长期预后及存活时间仍明显低于普通透析人群。本组资料显示高龄透析患者原发病因以糖尿病肾病和高血压肾小动脉硬化居多。高龄患者死亡的最主要原因是心血管原因，与文献报道相同[2]。而感染因素也占了相当大的比例。据报道在普通透析人群中，CRF合并感染仅次于心血管并发症，是导致透析患者死亡的第二位原因。且大于65岁的感染率明显高于年龄轻的患者[4]。高龄患者中，并发感染是最主要的死亡原因之一。这是由于:①老年患者因疾病、长期卧床、蛋白质限制、消化道症状等加重了营养不良，免疫功能进一步减退。②老年患者因原发病、合并症及耐受性较差等因素，血液透析初期常未能获得充分透析，水分超载、毒素蓄积等症状不能迅速缓解，存在难以控制的心力衰竭及肺水肿，易并发肺部感染。③老年患者病情变化急、重，多需各种必要的插管如静脉、泌尿道插管等，易导致置管部位感染，甚至诱发败血症，尤其是为急诊透析留置的深静脉导管感染发生的机会更高。④老年患者易出现感染与其细胞免疫和体液免疫功能均受到损害、透析治疗较晚，脏器功能损害较重、血透患者存在炎症状态导致促红细胞生成素抵抗和蛋白-能量营养不良有关[5]。

血液透析患者心血管并发症的发生与高龄、缺血性心脏病、糖尿病、高血压、低血压、容量超载或不足、营养不良、电解质紊乱、毒素蓄积等有关。老年患者存在多项易发因素，心血管并发症发生率仍处于第一位，这是由于:①老年患者在透析过程中常发生一些意外情况，使治疗不能按原计划实施，透析不充分、毒素蓄积、水分超载。②高血压控制不理想。③营养不良、贫血重。④水、钠潴留明显，透析间期体重增加较多[6]。血液透析患者脑血管并发症亦不在少数:高龄、长期高血压和原发性血管疾病是导致老年尿毒症患者脑血管疾病高发并致死的原因。老年尿毒症透析患者消化道出血并发症亦占一定比例，与尿毒症毒素侵袭消化道黏膜，导致应激性溃疡有关。营养是影响透析患者预后的另一重要因素，老年患者营养不良的发生率高于普遍尿毒症人群，其主要原因与透析不充分、透析时间过晚和高龄患者本身消化功能低下有关。

本高龄组资料显示由于脑血管意外而发生的死亡率为15.7%，接近于于国外报道[7]。

综上所述，年龄、原发病、合并症等客观因素极大地影响了老年透析患者的长期生存质量，但通过加强个体化透析包括透析剂量设定、透析中药物使用和监测、建立内瘘时机的选择、加强营养治疗及改善贫血、加强感染的防治及加强家庭成员的宣教等都有助于改善老年透析患者的预后及生存率。

[1]王海燕.肾脏病学 .第2版 .北京:人民卫生出版社，1996:1464.

[2]USRDS:1999 Annual Date Report:Cause of death.Am J kidney Dis，34(2)(suppll):S87.

[3]Sarnak MJ，Jaber BL.Pulmonary infections mortality amony patients with end-stage renal disease.Chest，2001，120(6):1883-1887.

[4]Nissenson AR.Dialysis therapy in the elderly patient.Kidney Int，1993，43:S51-52.

[5]徐筱琪，顾乐怡，钱家麒.血液透析患者的感染及相关因素分析.中华肾脏病杂志，2003，19(2):81-84.

[6]袁玲，张欣荣，袁敏.老年肾功能衰竭患者血液透析疗效分析.中国基层医药，2006，13(9):1428.

[7]前田富志.我国慢性透析疗法现况 (1995年12月31日现在)，日本透析医学会统计调查委员.