128层螺旋CT血管成像诊断胡桃夹综合征

安徽医科大学第二附属医院放射科（安徽 合肥 230601）

姚文君 郑穗生

128层螺旋CT血管成像诊断胡桃夹综合征

安徽医科大学第二附属医院放射科（安徽 合肥 230601）

姚文君 郑穗生

目的 总结胡桃夹综合征的128层螺旋CT血管造影（CTA）表现特征，探讨CTA诊断优势。方法回顾性分析10例明确诊断为胡桃夹综合征患者的临床及CTA资料。结果10例中有9例因肠系膜上动脉与腹主动脉夹角（α）变小所致，14.0°≤α≤24.5°，1例因左肾静脉走行于腹主动脉和脊柱之间且明显受压所致，左肾静脉近肾侧扩张段前后径（b）与左肾静脉狭窄段前后径(a)之比为3.03≤b/a≤5.00；7例伴有十二指肠淤滞症，3例清晰显示侧支循环。结论胡桃夹综合征CTA图像上具有特征性，具有诊断意义。

胡桃夹综合征；CT血管成像

胡桃夹综合征（nutcracker syndrome，NCS）也称左肾静脉压迫综合征(left renal vein entrapment syndrome），以往诊断主要依靠超声。近年来，由于128层CT血管成像（CTA）广泛用于临床，利用三维血管成像及冠矢状面重建，可以测量肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA）与腹主动脉(abdominal aorta，AO）之间的夹角，并清晰显示左肾静脉（left renal vein，LRV）受压情况、肠系膜上动脉与周围结构的关系以及侧支血管的情况。本文通过总结10例胡桃夹综合征患者临床症状及CTA发现的异常，评价其应用价值。

资料与方法

1.1 临床资料搜集本院2010-2011年确诊为胡桃夹综合征的患者10例，其中男性7例，女性3例，年龄20-70岁，平均年龄为（40.9±17.0）岁；5例因无痛性血尿、蛋白尿就诊，3例因进行性消瘦、腹胀、呕吐就诊，1例因左腰部不适，1例因其他原因在行腹盆腔增强扫描中无意发现。

1.2 方法采用GE 64排128层螺旋CT机，ADW4.4工作站。自膈顶扫至盆腔底部，增强扫描采用高压注射器，团注对比剂（碘帕醇 370 mgI/mg）90ml，注射速率5ml/s，利用自动阈值跟踪触发技术，选取双侧肾动脉分叉上方为兴趣点，当血管内CT值超过100HU时，行动脉期扫描，再分别延迟25s及60s行门脉期及平衡期扫描，层厚0.625mm，扫描后图像传至ADW4.4工作站进行图像后处理，采用容积再现技术(volume rendering, VR)、多平面重建(multi-planar reconstruction, MPR)、曲面重建(curved-planar reconstruction, CPR)以及最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)，从不同角度观察腹主动脉与肠系膜上动脉之间的位置关系，并于矢状面测量肠系膜上动脉后壁与腹主动脉前壁之间夹角（α），薄层横断面图像测量左肾静脉通过夹角且受压处最窄处前后径（a），左肾静脉近肾段扩张处前后径（b）。

结 果

所有患者腹主动脉及其大分支均清晰显影，VR血管相立体直观显示腹主动脉、肠系膜上动脉及左肾静脉之间的关系（图1）。10例患者中有9例腹主动脉与肠系膜上动脉夹角为14.0°≤α≤24.5°(图2），平均值(18.4±3.1)°，1例系因左肾动脉走行于腹主动脉与脊柱间且明显受压所致，故与α无关；左肾动脉受压前扩张段前后径比受压处前后径为3.03≤b/a≤5.00,平均值(4.34±0.56)（图3）；9例因α变小所导致的NCS中有7例同时伴有十二指肠淤滞症（图4）；10例中有5例同时伴有左肾增大或稍增大，2例女性患者均可见左侧卵巢静脉扩张，子宫周围明显迂曲静脉丛（图5、6），考虑与左肾静脉回流受阻、压力升高有关，1例男性患者双侧腰静脉增粗（表1）。

讨 论

广义的“胡桃夹”综合征（nutcracker syndrome，NCS）即左肾静脉压迫综合征（left renal vein entrapment syndrome），分为前“胡桃夹”及后“胡桃夹”[1]。前“胡桃夹”，也称狭义“胡桃夹”综合征，指肠系膜上动脉（SMA）与腹主动脉（AO）夹角之间的间隙变小，左肾静脉受到挤压而引起左肾静脉高压，从而引起一系列相应的症状，本组中有9例为NCS；后“胡桃夹”综合征是指左肾静脉走行于腹主动脉与脊柱间，并受到两者挤压，本组中1例为此型。

NCS可发生于任何年龄，但主要好发于青春期，其次为中年女性[2]。当临床症状有反复发作的血尿和直立性、运动性蛋白尿（多为无症状性和突发性），排除其它器质性病变后，应高度怀疑NCS。NCS发病原因主要是当LRV受压、回流受阻时，左肾静脉压力升高，管腔扩张，造成左肾淤血，从而引起血尿、蛋白尿。腹部或胁腹部疼痛是除血尿蛋白尿外第二常见的临床症状，久坐、久站及运动等常使其加重[3、4]，有时可放射至臀部及大腿中后部。也有部分患者因左肾静脉受压影响生殖静脉回流、盆腔静脉丛开放而出现临床症状就诊，男性表现为左侧精索静脉曲张，女性表现为左侧腰痛、盆腔不适合月经增多等。此外，NCS多伴发十二指肠淤滞症（duodenal stasis,又称Wilkie病）[5]，这是由于十二指肠水平部走行于LRV下方、SMA与AO之间，当SMA与AO间夹角明显变小时，十二指肠水平部有时也会收到压迫，导致内容物通过障碍，胃及受压近端十二指肠不同程度扩张，临床表现为呕吐、消瘦等，本文7例NCS伴十二指肠淤滞症患者中有3例因明显消化道症状就诊，其余4例询问病史均表现为不同程度的腹胀、消瘦。此外文献报道，有患者同时伴有高血压[6]。

20世纪80年代起，超声以其无创、简便、经济的优点成为诊断本病的首选[7、8]。但是，超声的缺点是其测量SMA与AO之间角度受到检查时探头加压是力度的影响，对于显示侧支循环也不理想，并且对于是否伴有十二指肠淤滞症也无法观察。DSA虽然可以观察其夹角、受压扩张段情况及有无侧支循环，并且可以于检查时测量LVR压力，但因其价格昂贵、有创、不宜操作，不能广泛用于临床。

表1 10例胡桃夹综合征患者CTA测量结果及伴随征象

近年来，128层CT血管成像以其无创、价格适中、覆盖范围大、扫描速度快等优点[9]成为检查胡桃夹综合征的主要方法。本文通过10例NCS患者的CTA表现并结合有关资料，总结了CTA诊断胡桃夹综合征的要点：①观察有无泌尿系其他病变，排除器质性病变引起的血尿。②测量SMA与AO之间的角度：正常解剖上SMA与AO之间的角度是45-60°，国内有学者研究得出正常人该角度61.1°±21.4°[10]，普遍认为当夹角<35°时对诊断NCS有一定意义[11]，但是该角度会受体位因素影响，不能单独作为诊断依据，但。本组资料中此夹角均较小，平均值(18.4±3.1)°。③测量左肾静脉扩张部位内径与狭窄部位内径之比：目前普遍认可的标准是[11]—左肾静脉扩张部位内径与狭窄部位内径之比≥2，当>3时有明确诊断价值。本组10例该比值均大于3，平均(4.34±0.56)，直接反应了左肾静脉有无受压以及受压程度。④观察侧支循环开放：有7支静脉回流汇入左肾静脉,包括生殖静脉、输尿管静脉、肾包膜静脉、第2和第3腰静脉、肾上腺静脉、膈下静脉[12]，故当左肾静脉受压时，这些静脉和侧支循环也回流不畅、增粗迂曲，它间接反映了左肾静脉压力的升高，因此侧支循环开放是诊断NCS的肯定条件[13]。本组10例中有2例女性患者可见明显增粗的左侧卵巢静脉，双侧子宫旁见多发增粗迂曲静脉丛，1例男性患者伴有双侧腰静脉明显增粗，均提示左肾静脉高压，导致这些静脉回流不畅，侧支循环开放。⑤观察有无十二指肠淤滞症：本组9例因夹角α变小导致的NCS中有7例肠系膜上动脉明显压迫十二指肠水平部，导致其管腔狭窄，内容物通过不畅，胃及受压近端十二指肠可见大量食物潴留。这是由于十二指肠水平部走行于SMA与AO之间，且位于LRV下方，其通过处SMA与AO之间的间隙必然比LRV通过处大，当十二指肠水平部为SMA所压迫时，左肾静脉必然也会受压。因此，若患者因呕吐消瘦就诊时，在排除了其他器质性病变的同时，不能忽略其罹患胡桃夹综合征的可能。⑥CTA由于具有扫描范围大、血管显示清晰的特点，可以全程清晰显示左肾静脉进入下腔静脉前的走行，对发现左肾静脉走行于主动脉与脊柱之间的后“胡桃夹”综合征有独特优势。

综上所述， 128层螺旋CT血管成像以其无创性、扫描范围大，多平面多角度成像的优势，对胡桃夹综合征所表现出的影像学异常，可以从不同角度更加清晰准确观察，是目前诊断胡桃夹综合征最为准确、简便、有效的方法。

图1 VR相，立体显示腹主动脉、肠系膜上动脉与左肾静脉之间关系。图2 矢状位重建，测量肠系膜上动脉与腹主动脉夹角为14°。图3 横断面，左肾静脉走行于腹主动脉与肠系膜上动脉之间，且明细受压，受压前扩张段前后径为10.6mm，受压处前后径为2.4mm。 图 4 横断面，肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部（白箭头），致其管腔明显狭窄。图5、6 矢状位MIP及横断面，左侧卵巢静脉明显增粗，且子宫旁静脉丛明显迂曲扩张（白箭头）。图7 横断面，左肾静脉走行于腹主动脉与脊柱之间，其管腔明显受压变窄，左肾静脉受压前管腔扩张。

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The Diagnosis Value of 128 Multi-slice Spiral CT Angiograghy in Nutcracker Syndrome

YAO Wen-jun, ZHENG Sui-sheng. Department of Radiology, the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei Anhui 230601, China

ObjectiveTo summarize the features of nutcracker syndrome on 128 multi-slice Siral CT Angiograghy.MethodsThe clinical and the CTA data of 10 cases of clinically diagnosed NCS, were retrospectively analyzed.ResultsThe angel（ α） between superior mesenteric artery and abdominal aorta of 9 patients become smaller(ranged from 14°≤α≤24.5°). One case was diagnosed because LRV passed through between abdominal aorta and spine and was compressed. The ratio of the diameters of proximal dilated LRV and narrowed LRV ranged from 3.03 to 5. Seven cases had duodenal stasis. Collateral vein were detected on 3 cases.ConclusionThe nutcracker syndrome on CTA is characteristic and CTA is helpful for its diagnosis.

nutcracker syndrome; CT Angiograghy; CTA

R692.9；R814.42

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.006

姚文君，女，影像医学与核医学，医师，主要研究方向为影像学新进展。

郑穗生

2011-10-31