48例重症颅脑损伤后脑积水的治疗分析

张贵升

颅脑损伤的常见严重并发症是外伤后脑积水，脑积水导致轴索损害，是影响脑外伤残死率的主要原因之一。有报道指出，脑外伤后昏迷持续1周者，发生脑积水的发生率可高达90%。本院自2007年1月～2011年3月共收治重型颅脑损伤240例，出现脑积水48例，现分析报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 男28例，女20例。年龄5～78岁，平均36.7岁(见表1)。

表1 研究对象的一般情况

1.2 临床表现

急性脑积水的临床表现有：原发损伤，颅内压增高，意识障碍进行性加重，减压窗处脑膨隆等。CT或MRI显示脑室扩大和（或）积血。慢性脑积水常表现为共济失调、表情淡漠、尿失禁，有部分患者脑室中度扩大（无明显临床症状）。

1.3 脑积水类型

急性脑积水的主要脑损伤类型：脑室出血、脑挫裂伤伴有蛛网膜下腔出血、后颅窝硬膜外血肿。慢性脑积水为广泛脑挫伤伴蛛网膜下腔出血、重型颅脑损伤、弥漫性轴索损伤。CT检查结果显示，测量脑室Huckman值将脑室扩大分轻度扩大，中度扩大，重度扩大。结果见表2。

表2 患者脑积水分度（以CT为依据）

1.4 颅内压、脑脊液检验及血钠检测

急性脑积水颅内压测量结果为26.9～38.9 mmHg，平均为32.2 mmHg；脑脊液呈血性，蛋白含量为0.56～0.72g／L，平均0.64g／L，血钠含量为97～135mol／L，平均128mol／L。慢性脑积水颅内压22.1～36.7 mmHg，平均为27.6 mmHg；蛋白含量为0.43～0.66g／L，平均0.56g／L，血钠正常。慢性积水腰穿测压的结果是13.1～34.2 mmHg。结果见表3。

表3 检测结果

2 治疗方法

行手术治疗，针对脑积水，早期在减压、血肿及挫裂灶清除同时或术后因高颅压先行脑室外引流，12例改行脑室-腹腔分流。慢性脑积水行脑室-腹腔分流15例。

3 讨论

重症脑外伤以后，一般认为，脑积水由于脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血导致血块阻塞脑脊液循环通路，妨碍脑脊液的吸收而产生。分为急、慢性脑积水，慢性脑积水多发生于伤后3～6周，有时也发生于伤后6～12个月。患者伤后颅内压升高，蛛网膜下腔与矢状窦压力差值减少，蛛网膜绒毛微小管系统被关闭，脑脊液吸收障碍。脑脊液积存使得脑室系统扩大，而脑脊液又不断分泌，因而形成了脑积水，颅内压与脑室扩大形成了新平衡，出现了脑积水。严重脑外伤患者，经过及时合理的处理，同时进行影像学检查，病情如稳定但意识恢复欠佳时，应考虑是否有脑积水发生，应及时合理治疗并且加以预防和减轻脑水肿，提高治疗效果和生活质量，减少并发症或者后遗症的出现[1-2]。

目前，临床上认为急性脑积水形成的原因主要包括以下几个方面：（1）脑水肿、颅内血肿、脑疝、脑膨出易压迫脑池和脑表面的蛛网膜下腔，从而影响脑脊液的吸收；（2）血块阻塞了脑脊液的循环通路，从而影响脑脊液的吸收；（3）脑室内出血等影响第四脑室正中孔使脑脊液无法回到蛛网膜下腔，形成急性梗阻性脑积水，常常同时伴有低钠血症。慢性脑积水多为交通性[3]。

常见的治疗主要是脑室外引流为主，治疗上用脱水剂，也经常使用脑室、腰大池外引流，排出血性的脑脊液，直至降低颅内压，脑压正常、脑脊液清亮，症状改善为止。但是有部分患者可由急性脑积水转换为慢性脑积水。这一类患者常常在伤后3～4周开始，有时甚至6个月内始发病，由于脑脊液分泌增加，吸收障碍，产生了交通性脑积水。重型颅脑损伤患者术后出现昏迷。减压窗膨隆压力增高，CT检查可明确诊断。某些轻中度颅脑损伤患者易出现语言功能减退、尿失禁等，分流术后，神经损害的症状可以逐渐改善；恢复的时间越慢，预后越差；经过有效的脑脊液分流术以后，脑室逐渐缩小，智力逐渐恢复正常，尿失禁恢复的速度较慢，步态改善较为迟缓。本研究治疗效果良好，证明较早手术可最大限度改善病人的生存质量，提高疗效[3-5]。

脑积水分流术式有很多种，常用的方法为脑室-腹腔分流术。脑室-腹腔分流术后容易发生分流管堵塞，使得分流失败。导致分流管堵塞的主要原因是：脑脊液的细胞数过高、蛋白含量较高。因此引流术和分流术的时机非常重要。对于2周以内的急性脑积水我们先采用脑室外引流，等待脑脊液转变为清亮以后，再行脑室-腹腔分流术，降低了分流管堵塞的可能，从而提高了分流手术的成功率。

[1]张蕴增,田立,樊丰势.严重脑外伤后脑积水11例报告[J].中华创伤杂志,1991,7(4):231-232.

[2]张天锡,石清泉,李国文,等.严重颅脑伤后慢性脑积水的治疗探讨[J].中华神经外科杂志,1986,2(4):237-238.

[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科技出版，2005：881-890.

[4]张天锡.神经外科基础与临床[M].上海：百家出版社,1991：127-129.

[5]李龄,张光璞.正常压力脑积水的诊断与鉴别诊断.脑积水现代神经外科处理[M].广州：华南理工大学出版社,1999:132-134.