跟腱断裂62例患者的手术疗效

李会晓 张亚斌

随着全民健身运动开始，跟腱损伤跟腱断裂是临床常见疾病[1]，通过手术有效治疗，大部分患者获得良好的疗效，相关报道称跟腱术后切口并发症高达10%～20%不等[2],术后皮缘坏死及其二次跟腱断裂，在临床中也并不少见，在临床工作中一直是一个难题，极易造成医患纠纷[3]，我院自2009年02月～2011年5月对62例不同类型的跟腱断裂采用不同的手术方法治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共62例，男44例，女18例；年龄16～67岁，平均年龄42岁。全部为单侧完全性断裂，其中开放性损伤7例，均为直接切割伤，如锐器、车祸伤等。闭合性损伤55例，多发生于剧烈运动，如踢足球、打羽毛球、篮球、体操、武术和演员等。受伤至就诊时间半小时～3个月，多在3～9小时内就诊。术中可见跟腱断裂部位，腱腹交界11例，跟腱中央42例，跟腱止点撕脱9例。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或腰麻。患者取俯卧位，待麻醉满意后，上气囊止血带，对于7例新鲜开放性跟腱断裂患者，彻底清创，消毒铺巾，经切口延长暴露跟腱后。可见跟腱断端较为整齐，二次清创后修整跟腱断端，患肢踝关节跖屈位，见断裂跟腱断端对合良好，采用改良Kessler缝合法及细丝线间断加强缝合肌腱断端，5—0无创伤可吸收线缝合腱周组织。对于闭合性跟腱断裂，一般取跟腱内侧1cm做弧形切口，长度约10～15cm,注意保护小隐静脉及腓肠神经，切开并仔细保护腱周组织，可见腱周组织挫伤肿胀明显，锐性分离出跟腱断端，跟腱断端呈马尾状改变，切除失活跟腱组织，修整后的跟腱不同程度的存在断端缺损，根据缺损多少设计手术方案，47例缺损较少、受伤时间较短者均用改良Kessler方法用3-0可吸收线缝合跟腱断端，细丝线间断加强缝合肌腱断端。再用5-0无创伤可吸收线缝合腱周组织。9例因缝合后马尾状腱丝比较多，吻合断端不光滑，采用Lineiholm筋膜修补术。有8例撕裂伤缺损大于3cm,缝合后张力较大，用改良Bosworth缝合术或Abraham倒“V—Y”腱成形术修复，其中2例术中发现自跟骨附着点断裂，无法断端缝合，则在跟骨附着点凿去部分骨皮质，用3mm克氏针打孔，将断端缝合经过骨隧道固定，术后踝关节跖屈位30°。膝关节屈曲30°，采用石膏固定。

1.3 术后处理 术后第1天开始行足趾关节的伸屈活动及股四头肌的等长收缩练习。术后2天：继续以上练习，可扶双拐脚不着地行走,但只是去厕所但必要的日常活动，开始尝试腿抬高至足跟离床15处，保持至力竭。为使跟腱可以愈合牢固，石膏托一般需戴3～4周左右。固定期间未经医生许可只能进行上述练习，盲目活动很可能造成损伤，根据情况由医生于3或4周时将石膏托去短至膝关节以下。除练习时取下，其余时间必须佩带；术后5周：可扶单拐脚着地行走。6周后去除外固定，以硬纸板剪成鞋后跟大小，垫在鞋后跟内约3厘米左右，开始扶拐行走，大约2～3天撤掉一层纸板，2～3周内撤完，过渡至穿平底鞋行走；术后7周：开始静蹲或靠墙滑动练习，加强腿部力量；术后8周：1～2周内力求达到正常步态行走，加强蹬踏练习的强度，强化肌力，开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习，5分/次，4次/日。开始逐渐放低鞋跟行走，注重防止摔倒和忽然地蹬地动作。3个月后可以开始由慢走过渡至快走练习。5～6个月开始提踵练习，双脚提踵逐渐过渡到单脚提踵。10～12个月开始恢复运动。

2 结果

2.1 疗效和评价标准 所有结果均按美国足踝协会采用（AOFAS）推荐的足踝评分系统进行评分[4]：90～100分为优；80～89分为良；70～79为可，60为差。优良的结果合并为满意，可和差的结果合并为不满意。

2.2 治疗结果 本组患者经3～27个月随访，平均16个月。按照AOFAS评分，平均分为89.5分（75～100分）。其中优45例，良13例，可2例，差2例，优良率为93.5%。1例因伤口感染，局部出现瘢痕愈合，1例因锻炼不当出现再断裂。

3 讨论

3.1 跟腱的解剖学特点 跟腱是人体最坚强、肥大的肌腱，它自上而下逐渐变窄增厚，在跟骨结节上方3～6cm处最窄。跟腱长约15cm，起自小腿中1/3，止于跟骨结节中点，止点正位于皮下，止点上方跟腱的前、后面各有一个滑囊衬垫。跟腱周围无腱鞘，仅有疏松的网状组织称作腱周组织，连接肌腱及周围筋膜，其中含有血管以供给营养。跟腱中血管数随年龄的增大而逐渐减少。

3.2 跟腱损伤的原因 跟腱断裂可以发生在不同的年龄段，但以青、壮年为主。可分为直接暴力损伤和间接暴力损伤。直接暴力损伤主要以锐器割损致使跟腱断裂，多为开放性损伤，以跟腱横断裂为主。间接暴力损伤多为闭合性损伤，多由于突然剧烈运动、高空坠落后导致跟腱撕裂伤。剧烈运动过程中钝器碰撞跟腱也能造成跟腱损伤。还有一部分属于自发性肌腱断裂。自发性跟腱断裂是指在不可能造成跟腱肌腱单元损伤运动过程中而发生的跟腱断裂。其病因与炎症、自身免疫、遗传性胶原异常、感染性疾病、神经功能不全有关。长期的慢性跟腱炎，常因局部封闭治疗，使已经褪变的跟腱血运差，质地脆弱，轻度外伤是自发性跟腱断裂诱因。

3.3 跟腱断裂诊断 跟腱损伤是常见的运动损伤。新鲜地开放性损伤一般比较容易诊断。对于一些闭合性损伤如果检查不仔细极易造成误诊或漏Maffull报道误诊率为20%～30%[1]。跟腱断裂的临床表现为跟腱部有肿胀、疼痛。足跖屈无力。不能站立行走。检查时均可触及跟腱的连续性中断及凹陷，跖屈力量明显减弱，提踵试验呈阳性，Thopmson征呈阳性。误诊主要因为跟腱断裂后足跖屈活动不完全消失，胫后肌、腓骨肌、趾屈肌仍可做跖屈活动。约30%跟腱断裂后部分患者仍能站立跛行。通过MRI及B超等辅助检查可提高跟腱断裂的诊断率。减少误诊和漏诊。超声检查除了可提示跟腱有无病变外还可对病变的位置、范围、性质及其演变过程进行观察，相关文献报道利用超声诊断跟腱断裂病变及损伤的研究在国内外已有相关报道，其在跟腱断裂的诊断准确率可达80%～90%[5]，利用MRI检查诊断跟腱断裂准确率为96%～100%[6-7]，明显优于X线、B超和CT检查，故对于疑似跟腱断裂患者应首选MRI检查，以减少误诊，提高诊断率（见图1、图2）。

3.4 手术治疗方法及疗效分析 跟腱断裂治疗的目的是要求恢复跟腱的完整性、坚韧性和保持小腿三头肌的跖牲力量，因此手术治疗是惟一的方法。传统的跟腱缝合为钢丝Bunnett法、改良Kellssler缝合法、改良Bosworth法等。相关文献报道跟腱缺损在6cm内，用腓肠肌逆行腱膜条修复，缺损小于3.5cm用Abraham法修复较好；缺损在4～6cm，如远端条件允许用Lindholm法修复；缺损在6cm以上并有跟骨结节缺失,可用腓骨短肌腱移位修复。跟腱断裂手术治疗效果的好坏取决于多方面因素。首先要有正确合理的吻合方法，选择方法错误是导致手术失败原因之一，其强调术中、术后各方面因素的影响。在选择术式时应根据患者的整体状况和局部软组织条件进行综合分析。其次术中的无创操作、显露技巧和腱周组织的修复方法及术后预防性功能锻炼都至关重要。笔者认为术中彻底将变性的组织清除是手术成功的关键之一，不能因肌腱短缩而没有彻底清除变性组织。影响术后肌腱愈合不良，这也是肌腱再断裂的因素之一。不论哪种手术方法均应以减轻对跟腱血供的破坏、尽量保护及恢复断端血运为原则，而且尽量避免发生术后断裂、局部瘢痕黏连、感染等并发症。我科收治的跟腱断裂患者术后切口恢复均较好，除少数患者术后切口因脂肪液化，对缝线存在排异反应或为开放性损伤，造成局部皮缘坏死，切口愈合能力较差。通过换药，患处外用生肌膏（保密配方，成分待查）切口愈合均取得满意效果，跟腱断裂术后康复治疗同样重要，术后早期规范的康复治疗可获得满意的疗效。预防建议:除采用一般创伤预防措施外，应高度重视和积极治疗跟腱腱围炎，避免盲目地经常使用封闭治疗。加强踝关节屈、伸肌群的专门力量训练[8]，如负重起踵、踝背伸抗阻练习等。同时，也应避免强度负荷过大、过分集中的躁关节背伸位发力练习。训练和比赛前应进行跟腱静力性牵拉练习3～5分钟。运动员应经常性进行踝跟部和小腿三头肌、腱的自我或相互放松按摩，尤其是在大运动量训练后，以减少跟腱断裂的发生率。

图1

图2

[1]Maffull N.current concept review:rupture of the Achiles tender [J].J Bone Joint Surg (Am),1999,81:1019-1041.

[2]Movin T,Ryberg A,Mcbride D J,et al.Acuture rupture of the Achilles tendon[J],Foot AnkIe Clin N Am,2005,10(2):331-365.

[3]Taylor Gl,Townsend P.Composite free flap and tenden transter:an anatomical study and a clinical technique[J].Br J Plast Surgy,1979,32,170-184.

[4]Kitaoka HB,Alesanger U,Adelar RS,et al Clinnical Rating Systems for the Ankle-Hidfoot,Midfoot,Hallux,and Lesser Toes[J],Foot Ankel lnt,1994,15:349-353.

[5]Khoury V,Cardinal E,Bureau NJ.Musculoskeletal sonography:a dynamic tool for usual and unusual disorder[J].AJR Am Roentgenol,2007,188(1):63-73

[6]Haims A H,Schweitze M E,Patel R S,et al.MR imaging of the Achilles tendon: overlap of findingsinsymptomaticandasymptomatic individuals[J].Skeletal Radiol,2000,29(11):640-645.

[7]Weinstable R,Stiskal P,Neuhold A.et al,MR and ultrasound study of Achilles tendon injury [J].Unfallchuirurgie,1992,18(4):213-217.

[8]林智锋，冯翔宇，肖志林，等.手术配合运动疗法治疗跟腱断裂68例疗效观察[J].当代医学，2010，16（20）：1-2.