大肠癌优化序贯筛查方案的应用研究

李其龙，马新源，俞玲玲，姚开颜，马万里，薛 峰

(浙江省嘉善县肿瘤防治所，浙江 嘉善 314100)

浙江省嘉善县是我国大肠癌高发地区，大肠癌发病率居全国同级单位之首［1］，如果剔除1989年和1997年－1998年2次大肠癌高危人群筛查的干预因素［2-6］，嘉善县大肠癌的发病率仍呈比较明显的上升趋势。2005年12月，浙江省嘉善县被卫生部疾病控制司、全国癌症基金会、浙江省卫生厅确定为“全国大肠癌早诊早治示范基地”。本研究根据卫生部癌症早诊早治项目要求，2007年至2010年应用优化的序贯方案先后对嘉善县开展大肠癌的人群筛检工作。

1 材料与方法

1.1 筛查对象 本研究以户籍地位于嘉善县干窑镇、大云镇、姚庄镇、丁栅镇和天凝镇，年龄为40～74周岁的乡镇居民为筛查对象。采用危险因素数量化评估问卷调查及粪便潜血试验(免疫法FOBT)对符合条件的筛查对象作初筛。初筛由经过统一培训的工作人员采用入户问卷调查法，并由县肿瘤防治所人员随机抽取2%的问卷调查表进行电话核实，准确率 ＞95%;FOBT统一由当地卫生院专业人员检测，每位筛查对象检测2次，间隔1周，要求当天采样当天检测。

1.2 高危人群的定义 ①FOBT阳性;②具有一级亲属大肠癌史;③本人具有癌症史或肠息肉史;④同时具有慢性腹泻、慢性便秘、黏液便或血便史、慢性阑尾炎或阑尾手术史、慢性胆囊炎或胆囊手术史、不良生活事件史等两项或两项以上者。

1.3 病变的诊断及转归的判定 高危人群在排除具有严重心脏病等不适宜肠镜检查的重要脏器疾病的个体，经筛查对象知情同意后，采用结直肠镜检查，全结直肠检查完成率达99%以上。病变诊断及转归的判定以内镜检查和组织病理检查结果为依据。发现实质性肿块和溃疡性病灶者原则上预活检，确诊大肠癌者手术治疗，息肉直径≤0.3 cm者活检咬除，息肉直径＞0.3 cm者活检后行内镜下治疗或手术治疗。息肉治疗采用集中通知、同步集中治疗(边检查边治疗)，以提高治疗率和治疗时效达标率，对于高级别瘤变、直径大于1 cm、绒毛状结构大于20%的腺瘤取全瘤病理组织学检查。

1.4 早诊率的计算和定义 按照“大肠癌早诊早治项目技术方案”标准:早诊率=(进展期腺瘤+伴中、重度异型增生的其他病变+早期癌)/(进展期腺瘤+伴中、高度异型增生的其他病变+癌);进展期腺瘤指腺瘤伴中重度异型增生(或高级别上皮内瘤变)、腺瘤直径≥1 cm或绒毛结构≥20%的腺瘤(一般指绒毛状腺瘤或混合性腺瘤)。

2 结果

2.1 筛查应答性 2007年至2010年11月对嘉善县干窑镇、大云镇、姚庄镇、丁栅镇和天凝镇5个乡镇进行筛查工作，覆盖人口100237 人，其中，40～74岁目标人群54147 人，实际筛查人群45991 人，初筛应答率为84.94%。通过初筛确定高危人群7154 人，初筛阳性率15.56%。其中，高危人群排除不适宜、不依从和失访个体，最终有5654 人完成了电子肠镜检查，应答率为79.03%(表1)。

2.2 各病变检出情况 本次筛查在完成电子肠镜检查的5654 人中共检出大肠癌、腺瘤、息肉、溃疡性结肠炎等各类肠道病变1117 人(19.76%)。其中，大肠癌69例(1.22%)，42例(60.87%)属早期癌，而早期癌中有5例仅需在内镜下高频电套切治疗;大肠腺瘤701例(12.40%)，其中，进展期腺瘤 211例(30.10%);非腺瘤性息肉310(5.48);溃疡性结肠炎等炎症性肠病37例(0.65%)。

2.3 早诊情况 按照大肠癌早诊早治项目专家组规定，以2006年嘉善县县级医院收治的大肠癌的早诊情况为基线调查。2002年－2006年全县县级医院收治的大肠癌早诊率为32.2%，2007年至2010年11月5个筛查镇的早诊病例为254例，早诊率为90.39%，比筛查前全县县级医院收治的大肠癌早诊率提高了58.19%;5个目标乡镇共查出大肠癌病例69例，其中早期癌42例，占60.87%，比筛查前全县县级医院收治的早期大肠癌构成比上升了28.67%。各镇早诊情况见表2。

表1 各乡镇居民大肠癌筛查应答情况Table 1 The response of colorectal cancer screening

表2 嘉善县大肠病变早诊情况统计Table 2 The summary of early diagnosis of colonic lesions

2.4 治疗情况 在检出的1080 例大肠癌、腺瘤、非腺瘤性息肉(不包括炎症性肠道病变)患者中，69例大肠癌仅1例因严重心脏病放弃治疗，其余均在确诊1个月内完成治疗;701例腺瘤中672例在确诊1个月内完成治疗，12例在1个月后完成治疗;非肿瘤性息肉310例中，有293例在确诊1个月内完成治疗。各类病变治疗率为97.66%，治疗时效达标率为96.10%。

2.5 筛查后大肠癌发病情况 经过2007年大肠癌筛查，干窑镇2008年和2009年共新发大肠癌8例，其中5例在2007年大肠癌筛查时初筛FOB和调查表均为阴性，2例未参加筛查，1例超过筛查年龄，筛查后发病率为15.86/10万，明显低于该镇平均发病率34.2/10万水平(1987年－2006年)，发病率下降53.63%。大云镇在2008年进行大肠癌筛查后，2009年发现2例大肠癌，其中1例超过筛查年龄，1例未参加筛查，筛查后发病率为13.26/10万，明显低于29.8/10万的水平(1987年－2006年)，发病率下降55.50%。

3 讨论

大肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，随着国民经济的快速发展，居民生活水平不断提高，饮食结构发生明显改变，我国大肠癌的发病率、死亡率已呈明显上升趋势，目前已跃居全部恶性肿瘤发病、死亡的3－5位，严重威胁居民的身体健康。

早期发现、早期诊断和早期治疗是提高大肠癌患者生存率的关键。由于早期大肠癌大部分无明显症状，即使有了症状也不一定引起人们重视，大多数大肠癌在临床诊断时已属中、晚期。为了使大肠癌患者得到早诊早治，许多专家积极探索大肠癌的筛查方法。如FOBT、毒物代谢酶基因检测、脱落细胞端粒酶活性检测、肠道膜菌群检测等。其中，郑树教授等建立的采用免疫法FOBT加问卷调查作为初筛、以纤维或电子肠镜作为精筛的优化序贯法大肠癌筛检方法，已列入《癌症早诊早治项目工作手册》。该方法操作简单、方便、筛查费用较低且群众容易接受。本研究采用该方法共查出大肠癌69例，其中早期大肠癌占60.87%，比筛查前全县县级医院收治的早期大肠癌构成比提高28.67%。

大肠腺瘤是公认的大肠癌癌前病变，但腺瘤癌变率各家报道不一，Morson等报道手术摘除的2506 例大肠腺瘤中，癌变率为16.8%，进展期腺瘤癌变率尤高，其中绒毛状腺瘤的癌变率为40.7%;武藤报道绒毛状腺瘤的癌变率更高，为75.5%，癌变时间为 10－15年［7-8］。本次筛查共查出腺瘤701例，其中进展期腺瘤211例，均得到及时治疗。

经过筛查，筛查镇大肠癌的发病率比筛查前下降明显。干窑镇2008年－2009年大肠癌发病率比1987年－2006年下降53.63%;大云镇2009年大肠癌发病率比1987年－2006年下降55.50%。

无症状人群中开展大肠癌筛查的主要问题是居民的顺应性，如何提高筛查的顺应性是无症状人群大肠癌筛查难点。本次筛查中，危险因素数量化评估问卷调查的顺应性为84.94%，两次FOBT的顺应性分别达到85.5%和75.2%，电子肠镜检查的顺应性也达到79.03%，说明优化序贯大肠癌筛查方案能够被群众接受。

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