后路切开复位内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折

于明昌,陈卫东

(江苏省太仓市中医医院,江苏太仓,215400)

胸腰椎爆裂型骨折是脊柱骨折中较为严重的一种类型,多为高能量损伤,可造成前、中柱甚至后三柱损伤,导致脊柱稳定性丧失,甚至危及脊髓组织。手术治疗的目的是恢复脊柱序列及椎管容积,防止神经进一步损伤或脊椎进一步畸形,早期下床活动,便于护理和预防各种并发症的发生。本院2005年1月至 2008年12月对 48例胸、腰椎爆裂型骨折患者行单纯后路切开复位内固定治疗、随访,临床疗效满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组48例,男 34例,女 14例;年龄 22～67岁,平均 38.5岁。T10骨折3例,T11～12骨折 24例,L1～2骨折19例,L3骨折2例。致伤原因:坠落伤30例,砸压伤10例,交通伤8例。其中60岁以上患者9例,全身多发性创伤患者13例。所有患者术前均常规行腰椎X摄片及CT检查。椎体高度为正常的18.3～43.6%,Cobb′s角为22.9°～43.5°,椎管占位为 51.4～79.8%。患者术前均无明显的神经症状及体征,部分患者有下肢局部感觉障碍。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉或气管插管全麻,俯卧位以伤椎为中心行后正中切口,显露伤椎及其上、下方各1个椎体。于病椎上、下正常椎体的椎弓根内置人4枚椎弓根钉,安装椎弓根钉连接棒。采用配套撑开器械上、下纵向撑开,直到手感阻力增大。透视下复位满意后锁紧固定螺钉,装横连接。置负压引流管,术后48～72 h拔除。

本组患者术后平均随访时间为25月。于术后12～16个月时拆除内固定。术前、术后、拆除内植物前及末次随访时摄X线片,测量Cobb′s角及椎体高度(前、后缘高度的平均值)的变化。

2 结 果

术后 Cobb′s角为 3.6°～ 9.5°,平均 5.0°;术后椎体高度恢复至正常椎体的75.2～97.4%,平均90.4%;椎管内占位为5.8%～12.4%,平均10.9%。本组病例经平均24.1个月(12～31个月)的随访,骨折愈合良好。所有患者均恢复日常生活能力,90%以上患者恢复劳动工作能力。患者局部感觉障碍均有不同程度的缓解,无1例发生脊髓损伤加重。其中1例切口感染经局部换药后痊愈,5例术后1.5～2.0年发生椎弓根钉钉尾断裂予内固定取出及断钉取出;其余病例未出现断钉、断棒、螺钉松动及其他并发症。

Cobb′s角及椎体高度的测量与术前比较,术后、拆除内植物前及末次随访时的Cobb′s角及椎体高度均有显著性差异(P<0.01),而术后与末次随访之间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。但对于载荷分享分类评分≥7分的6例患者,术后与末次随访时的Cobb角及椎体高度均有显著性差异(P<0.05)。

表1 Cobb′s角及椎体高度的比较( ±s)

表1 Cobb′s角及椎体高度的比较( ±s)

测量时间 Cobb′s角(度)椎体高度(%)椎管占位率(%)术前 22.9 40.6 60.2术后 5.0 90.4 10.9拆除内置物前 8.1 85.0 8.7末次随访 8.2 84.2 8.6

3 讨 论

3.1 暴烈型骨折特点

胸腰椎爆裂型骨折易发生在T10～L3,尤其以T11～L2最常见[1],脊柱胸腰段指T11～L2。本组48例中有43例(89.58%)为胸腰段骨折,胸腰段是脊柱胸曲后凸与腰曲前凸交界区,应力集中此区,易导致胸腰段骨折。爆裂型骨折与高能创伤有关,常由于高处坠落所致。其特点是脊柱中柱受累,在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下,使椎体呈爆裂样裂开,椎体后侧骨折片常连同椎间盘组织突人椎管,引起椎管狭窄、脊髓或马尾神经损伤,故胸腰椎爆裂型骨折后首先要确定骨折是否稳定,是否伴有神经脊髓的损伤,损伤是完全性的还是不完全性的。

3.2 爆裂型骨折手术目的和指征

胸腰椎爆裂型骨折手术治疗的目的:①重建脊柱的稳定性,包括恢复椎间高度、生理曲度、维持脊柱力学平衡。②恢复或扩大受损的椎管管径,为脊髓或神经恢复创造条件。故手术治疗包括对骨折的整复矫形、椎管减压或扩容、同时进行坚强内固定与植骨融合。

手术指征:存在神经功能受损、脊柱严重不稳定的患者则需行手术治疗,对于没有并发神经功能损伤病例是否手术具有争议,多数学者倾向保守治疗[2],除非患者具有持续不稳和慢性疼痛。本组病例均有神经损伤,对于没有神经并发症的患者我们主张前期卧床后期作腰背肌锻炼。

沈惠良等[3]认为前、后路手术各有其特点,前路手术减压更为充分,术后脊柱序列维持较好。Stancic等[4]对25例不稳定胸腰段爆裂型骨折患者进行非随机对照研究。根据当时手术器械条件,对13例患者行前路减压联合内固定术,另外12例则用后路椎弓根螺钉一棒器械行复位固定。随访结果表明,在功能恢复、神经压迫改善方面,两组无明显差别。本组研究发现后路手术解剖较简单,创伤小、出血少、手术时间短、操作较易,如果正确使用后路整复器械,可使骨块达到满意的间接复位。

3.3 爆裂型骨折单纯后路切开复位内固定的疗效

胸腰段爆裂型骨折经后路椎弓根器械撑开复位后恢复椎体高度,并在复位过程中通过后纵韧带的紧张使突人椎管的骨块复位,达到清理椎管的作用。后路手术主要是恢复椎体轮廓和高度,由于缺乏前路支撑,复位固定后可能会出现迟发性椎体高度丢失、Cobb′s角增大致后凸畸形、疼痛或神经症状。本研究发现术前与术后、拆除内植物前及末次随访3个时间点的Cobb′s角及椎体高度均有显著性差异(P<0.01)。而术后与拆除内植物前及末次随访2个时间点Cobb′s角及椎体高度均有显著性差异(P<0.01),表明后路手术恢复椎体高度,减小Cobb′s角,改善患者日常生活能力,恢复了多数患者恢复工作能力。但由于后路手术缺乏前路支撑还是有出现迟发性椎体高度丢失、Cobb′s角增大致后凸畸形的风险。Korovessis P等报道经椎弓根后凸成形术植入含钙磷骨水泥可以即刻恢复椎体高度和减少后凸角,远期高度不易丢失[5],这为后路手术开辟一条新的领域。该方法对于严重的胸腰椎爆裂型骨折或伴有严重神经损伤的病例不失为一个很好选择。

[1]Payer M.Unstable burst fractures of the thoraco-lumbar junction:T reatment by posterior bisegmental correction/fixation and staged anterior corpectomy and titanium cage implantation[J].Acta Neurochir(Wien),2006,148:299.

[2]Sasso R C,Best N M,Reilly T M,et al.Anterior-only stabilization of three-column thoracolumbar injuries[J].J Spinal Disord Tech,2005,18(Suppl):s7.

[3]沈惠良,曹 立,宋红星,等.前、后路手术治疗胸腰段爆裂骨折的疗效比较[J].中华外科杂志,2006(1):.

[4]Stancic M F,Gregorovic E,Nozica E,et al.Anterior decompression and fixation versus posterior reposition and semirigid fixation in the treatment of unstable burst thoracolumbar fracture:prospective clinical trial[J].Croat Med J,2001,42:49.

[5]Korovessis P,Hadjipavlou A,Repantis T.Minimal invasive short posterior instrumentation plus balloon kyphoplasty with calcium phosphate for burst and severe compression lumbar fractures[J].Spine,2008,33:658.