数字化钼靶、超声、MRI及MR扩散加权在老年乳腺肿瘤中的临床诊断价值

张秀梅 李佳睿 王 刚 李 丹 姜丽娟 (吉林大学第一医院，吉林 长春 300)

近年来，随着生活节奏不断加快以及各种不良因素，乳腺疾病发病率明显增高。尤其是老年女性乳腺疾病的发病率超过50%以上〔1〕。目前应用于临床的乳腺影像检查有X线钼靶摄片、超声、MRI及MR扩散加权等。本文主要研究在老年乳腺肿瘤患者中，这些常规诊断方法的诊断价值以及联合应用对乳腺肿瘤诊断的临床价值优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院自2009年3月至2011年3月期间，经手术病理证实的乳腺病变330例女性，年龄50～87岁，以55～70岁最多，占91.5%。其中病理证实恶性病变240个，良性病变90个。

1.2 检查方法 使用GE Senographe 2000D数字化钼靶乳腺摄影机，常规采用头尾位(cranio-caudal，CC)和内外斜位(mediolateral oblique，MLO)。超声采用 Philips HDI5000型，以乳头为中心放射状序贯扫查，观察并记录肿块的部位、形态、边缘、内部回声、有无钙化、有无侧方声影、有无后方声衰减等，切换彩色多普勒观察肿块内部及周边血流，取血管最丰富断面进行脉冲多普勒取样，并测定其血流阻力指数(RI值)。SIEMENS Magnetom Trio TIM 3.0T超导型磁共振扫描仪，扫描线圈为8通道双侧乳腺表面线圈。扩散加权成像(DWI)采用ep2d-diffspair序列，使用平面回波成像(echo-planar imaging，EPI)技术，TR为6 900 ms，TE为109 ms，层厚为4.0 mm，视野为340 mm×340 mm，总扫描时间3 min 52 s，b(扩散敏感系数)=0和1 000 s/mm2。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，计数资料以例数(构成比)表示。以病理结果为金标准，将病变分为良性病变和恶性病变。两组比较时计量资料如果满足正态和方差齐性，则采用t检验，否则采用Wilcoxon秩和检验。

2 结果

2.1 钼靶X线表现 300例患者中，类圆形肿块122例，分叶状肿块56例，不规则形肿块45例，边缘毛刺状肿块26例，部分光滑、部分毛糙肿块30例，光滑肿块21例，伴钙化肿块30例，伴异常血管影10例，钙化表现中泥沙状钙化17例，泥沙状伴小杆状钙化5例，仅见数枚粗颗粒或空心状钙化8例。未见明确肿块患者30例，其中单纯微钙化9例，大片致密影伴钙化及异常血管影2例，腺体结构紊乱伴异常血管影1例。300例中表现乳头回缩70例，皮肤增厚50例，腋窝淋巴结肿大15例。

2.2 超声表现 330例患者中，无回声肿块28例，低回声肿块86例，高回声肿块5例，混合回声肿块96例，其中显示内部回声不均匀的115例;表现为类圆形肿块85例，分叶状肿块125例，不规则形肿块120例;纵横比＞0.7的130例，伴有边缘不规则、毛糙，蟹足样表现的45例，伴后方回声衰减的20例，伴侧方声影的35例;伴强光斑钙化灶的10例;测得动脉血流丰富血流丰富Ⅱ～Ⅲ级的150例，其中RI≥0.7的111例，RI＜0.7的39例。

2.3 MRI表现 110例患者中，肿块、分叶、毛刺、钙化分别为43例、35例和25例，7例，而且更为清楚。T1WI肿瘤、周围毛刺和腋窝淋巴结均表现为低信号，脂肪抑制T1WI上为较高信号，T2WI肿瘤表现为低和较高混杂信号，脂肪抑制T2WI肿瘤表现为较高及高信号块状影。

2.4 MR扩散加权表现 80例患者中DWI图像在b值=1 000 s/mm2时，信号强度明显高于周围正常腺体69例;在表现弥散系数(ADC)图上，呈明显低信号改变，与周围正常腺体组织分界清晰。DWI图在b值=1 000 s/mm2时，信号降低，仅略高于周围正常腺体11例;在ADC图上，呈中等度低信号，信号均匀，边界清晰。ADC值＜1.20×10-3mm2/s 73例，ADC值＞1.20×10-3mm2/s 7例。

2.5 诊断价值比较 数字化钼靶、超声、MRI及MR扩散加权的敏感度分别为 83.68%(200/239)，87.5%(210/240)，86.96%(80/92)，95.83%(69/72);特异度分别为34.43%(21/61)，56.67%(51/90)，77.78%(14/18)，50%(4/8);准确度分别为 73.67%(221/300)，79.09%(261/330)，85.45%(94/110)，91.25%(73/80);阳性预测值分别为 83.33%(200/240)，84.34%(210/249)，95.24%(80/84)，94.5%(69/73);阴性预测值为分别为35%(21/60)62.96%(51/81)53.85%(14/26)，57.14%(4/7)。

钼靶X线结合超声敏感度97.17%(240/247)，特异度62.26%(33/53)，准确度 91%(273/300)，阳性预测值为92.3%(240/260)，阴性预测值为82.5%(33/40)。钼靶X线结合MRI，并再结合MR扩散加权敏感度分别为95.74%(90/94)，99.67%(74/75);特异度 87.5%(14/16)，80%(4/5);准确度 94.54%(104/110)，97.5%(78/80);阳性预测值为97.83%(90/92)，99.67%(74/75);阴性预测值为 77.78%(14/18)，80%(4/5);超声结合MRI，再结合MR扩散加权敏感度分别为96.59%(85/88)，97.33%(73/75);特异度81.81%(18/22)，80%(4/5);准确度 93.63%(103/110)，96.25%(77/80);阳性预测值为95.5%(85/89)，98.64%(71/74);阴性预测值为85.71%(18/21)，66.6%(4/6)。见图1。

图1 各检查方法的诊断准确度比较

3 讨论

乳腺钼靶X线摄影是迄今公认的乳腺疾病的首选检查方法，钼靶X线图像上鉴别乳腺肿块良恶性的关键需要从肿块的形态、边缘及有无恶性钙化等方面分析。乳腺钼靶X线表现中肿块“毛刺征”是目前公认的恶性肿瘤的典型征象。随着数字化钼靶的应用提高了病灶及微小钙化的显示率。国外有报道X线片中乳腺癌伴钙化者高达50%。但由于钼靶X线检查对近胸壁处的肿块易遗漏、致密型乳腺肿块的对比度差，对于乳腺脂肪组织比较多的腺体内肿块检出率低。以及操作及阅片水平等因素的影响，致使诊断准确率不尽相同〔2〕。

超声成像由于无放射线辐射、无需压迫、方便、价廉等深受临床医生和患者的喜爱，尤其是我院乳腺外科自配有超声检查机器，使乳腺超声检查为最基本检查。主要依靠病灶内部回声，整体形态，周边是否侵及来判断良恶性。目前广泛应用的RI值，使之能判断肿瘤内部的血管供应情况，由于肿瘤血管壁薄，无肌层，因而弹性较差，局部易受压，呈动脉型高阻血流，阻力指数大部分≥0.7。高频超声其局限性在于小的恶性肿瘤，后方回声衰减显示率低.肿瘤内部血流信号检出率低，同时对肿块内部微小钙化灶极少或微小钙化广泛、尤其是毛刺边缘不明显者其诊断的敏感性降低〔3〕。

MRI是一种无X线损伤的检查，因其较高的软组织分辨力，在发现病灶，确定病灶范围、数量及周边关系等方面明显由于其他影像诊断手段〔4〕。MRI既能显示临床触及到的肿块，还能发现1 cm以下临床不能触及的病灶。尤其在老年女性乳腺检查中，退化型乳腺较多见，乳腺小叶出现萎缩，腺胞数量减少，导管上皮退化，乳腺皮下脂肪及小叶大叶间脂肪增加，逐步取代乳腺实质空间〔5〕，皮肤松弛，乳腺呈下垂状，检查时体位呈俯卧，乳腺充分暴露，有利病变显示。因此MRI扫描，对老年女性来说有着重要意义。对病变组织学特点显示较好，特别是对多中心、多灶性病变的敏感性较高，解决了X线钼靶、超声等无法解决的问题〔6〕。MRI扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)是目前唯一能检测活体组织水分子微观运动的一种功能成像方法。DWI具有操作方便、检查时间短、患者无痛苦等优点，通过测量ADC值评价乳腺病变的良、恶性有非常明确价值，尤其适用于老年患者。用ADC值来诊断乳腺癌的敏感性和特异性，不同文献报道有一定差别，特异性75.0% ～96.7%，敏感性64.0% ～92.3%，其中存在差异的原因之一可能为诊断阈值的选取方法不同〔7〕。本研究诊断阈值为1.20×10-3mm2/s，以1.20×10-3mm2/s作为良恶性判断标准，敏感度分别为95.83%(69/72);特异度分别为50%(4/8);准确度为91.25%(73/80);阳性预测值为94.5%(69/73);阴性预测值为57.14%(4/7)。乳腺恶性病变ADC值小，良性病变ADC值大，说明扩散加权成像有助于老年乳腺癌的诊断。

MRI与钼靶、超声对乳腺癌检出的敏感度并无统计学差异，提示MRI作为一种昂贵的高端检查，不宜作为乳腺癌的首选影像检查方法。数字化钼靶对于钙化病变检出较为敏感，虽然MRI对于钙化本身不敏感，但可清晰显示浸润性癌的实质成分以及原位癌的导管扩张、壁强化以及充盈缺损等征象，MRI对于数字化钼靶常见的局部不对称密度也更易于进行定性诊断:尤其结合DWI成像，通过具体的ADC值来判断良恶性，就大大的避免了影像检查中人为主观判断的干扰。使诊断的准确性明显升高。MRI诊断乳腺癌的特异度高于数字化钼靶及超声，故对于数字化钼靶或超声检查的阳性病例，利用MRI进行进一步筛检，有助于排除数字化钼靶检查的假阳性病例，从而减少患者不必要的穿刺活检或手术等创伤性操作。虽然在本研究中DWI有较高的诊断准确率，其在乳腺病变诊断中的应用目前仍处于研究探索阶段。乳腺DWI空间分辨率低，对小的病变常不能很好成像，因此正确诊断病变还需结合乳腺的MRI平扫和动态增强扫描〔7〕。在本研究中，把任一检查方法认定为阳性的病例，定义为联合应用的阳性病例。故联合应用检查的敏感性较高，这也可能因为病例均为老年女性，而年龄因素确实能使诊断医生在做出诊断时倾向于阳性〔8〕。

综上所述，以数字化钼靶或超声为基础，结合MRI及MR扩散加权诊断老年乳腺病变的准确性将极大程度提高，为临床治疗提供强有力的依据。

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2 张秀梅，周宏伟，陈艳丽，等.MR扩散加权和动态增强成像在老年乳腺肿瘤中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(18):2589-91.

3 德 杰，李彩英，周艳玲，等.数字钼靶X线摄影、彩色多普勒超声成像及查体对乳腺肿块性病变的诊断价值〔J〕.实用放射学杂志，2010;26(4):549-60.

4 余小琴，王英英，姚兰辉，等.小乳腺癌超声和X线钼靶对比及联合应用〔J〕.中国超声医学杂志，2010;26(6):513-6.

5 赵卫红，徐兵河，李 青，等.70岁以上老年女性乳腺癌患者的特点和预后分析〔J〕.中华肿瘤杂志，2006;28(5):385-8.

6 鲍润贤.中华影像医学(乳腺卷)〔M〕.北京:人民卫生出版社，2002:66-75.

7 Sinha S，Lucas-Quesada FA，Sinha U，et al.In vivo diffusion-weighted MRI of the breast:potential for lesion characterization〔J〕.J Magn Reson Imaging，2002;15(6):696-704.

8 Kuroki Y，Nasu K，Kuroki S，et al.Diffusion-weighted imaging of breast cancer with the sensitivity encoding technique:analysis of apparent diffusion coefficient value〔J〕.Magn Reson Med Sci，2004;3(2):79-85.