快速补液扩容在高龄患者麻醉中的应用

王子薇 李 彤 (吉林大学口腔医院，吉林 长春 130021)

高龄老人在循环系统方面都存在心脑血管退行性变化，特别是心肌纤维化致弹性减退，心肌肥厚、心室舒张和充盈减少。此类患者多合并不稳定型心绞痛、传导阻滞、心律失常等。心脏彩超检查常有室壁运动不协调，心室充盈期延长，射血分数下降。这种容量相对不足的情况，可在围术期出现心源性心脑血管意外，尤其在麻醉诱导期极易发生死亡。因此，麻醉药物选择及充分的术前准备极为重要。本文旨在观察麻醉诱导前快速补液扩容后心血管反应情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 高龄颌面部手术患者30例，男21例、女9例，年龄＞70岁。常规术前检查有循环系统疾病者，进一步检查心脏彩超或24 h动态心电图，原发病为唇、舌、颊、口底、上颌窦癌。大部分行肿物扩大切除组织瓣一次性修复术，同时单侧颈淋巴结清扫术。部分患者采用口内生物膜植入。手术超过4 h者术前留置导尿。术前常规使用哌替啶(杜冷丁)和长托宁或阿托品。麻醉采用气管内插管全麻，张口受限者盲探插管。麻醉维持采用静吸复合麻醉。术中常规监测，术毕拔管回苏醒室苏醒。患者在苏醒室严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、心电图(ECG)、血氧分压(SpO2)，同时认真观察口唇颜色、皮肤颜色、负压吸引总量。

1.2 方法 患者入室后仰视平卧手术台上，肩下垫枕，保持呼吸道通畅体位，同时用MINDRAY PM-9000型监护仪无创监测血压、心率、脉搏氧饱和度。同时鼻导管纯氧吸入，并开放静脉通路二条。随机将30例患者分组，15例为麻醉诱导前行扩容治疗(扩容组)，另15例患者常规处理(对照组)。扩容组此时开始快速补液，快速输注羟乙基淀粉注射液(贺斯)及钠钾镁钙注射液(乐加)，在30 min内以15 ml/min速度滴入;对照组按常规补液治疗。对于高血压、冠心病心肌缺血患者给予30 mg罂粟碱肌肉注射、硝酸甘油5 mg加入500 ml生理盐水中慢速静脉点滴;血压、心率调至正常范围时，麻醉诱导开始。丙泊酚150～200 mg，瑞芬太尼 100 μg，顺阿曲库胺 8 ～10 mg，快速诱导插入气管内导管，接omeda麻醉机控制呼吸，潮气量为7～8 ml/kg，呼吸频率12～16次/min，呼吸时间比为1∶2，术中以七氟醚(1% ～3%)和异丙酚(4～8 mg·kg-1·h-1)维持麻醉，予瑞芬太尼(12～16μg·kg-1·h-1)。术毕患者清醒，拔管顺利。均实行术后镇痛，无1例出现麻醉后并发症。

2 结果

高龄老人麻醉诱导前多有心血管系统疾病，常伴有血压增高或下降，经药物治疗及补液均可控制在正常范围。但经过麻醉诱导药物诱导后则不同，用贺斯、乐加快速扩容后再行静脉诱导，可使心血管系统更加平稳，诱导后出现短时血压下降明显减少，心肌缺血、心律失常明显改善。30例高龄颌面部手术患者诱导后心血管反应情况见表1。

表1 30例高龄老人麻醉诱导时心血管反应情况(n)

3 讨论

高龄老年人麻醉心血管系统并发症发生率极高〔1〕，主要原因是原发性血容量不足导致循环不稳定:(1)原发性心血管疾病;(2)肿瘤消耗性体质;(3)口腔肿物影响进食，术前营养状态差及术前禁食水;(4)麻醉诱导药物抑制。当前常用的麻醉诱导药物以镇痛、镇静、肌松为主。临床上常用瑞芬太尼、丙泊酚、顺阿曲库胺。这些药物虽对心血管系统影响较小，但对高龄老年心血管患者的影响不可忽视。

贺斯溶液有良好的稳定性，快速输注贺斯可增加血浆容量，输注贺斯6%溶液时其增加的血浆容量相当于输注量的100%〔2〕。乐加是电解质(钠、钾、镁、钙离子)补充剂，是维持体内电解质平衡的最佳药物。麻醉诱导前充分扩容，一者补充原发不足血容量，二者补充继发不足血容量，从而达到稳定血流动力学目的〔3〕。本文结果表明，贺斯、乐加按照1∶1的输注量，以15 ml/min速度快速扩容是最安全的，不会发生凝血障碍、脑出血、肺水肿。

1 王伟鹏.临床麻醉学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2004:289.

2 刘 莉，嵇富海，杨建平，等.快速扩容对异丙酚靶控诱导期血流动力性的影响〔J〕.苏州医学院学报，2007;20(2):233-5.

3 林一雄，林建新，郑细妹，等.6%贺斯用于老年人麻醉前预扩容临床观察〔J〕.中国误诊学杂志，2007;30(7):7284-5.