X线导引下乳腺钙化导丝定位活检的应用价值

魏冉 张蓓 胡文娟 王兰云 王庆兵

1.上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科，上海 200025；2.上海市瑞金医院集团闵行区中心医院放射科，上海 201100

X线导引下乳腺钙化导丝定位活检的应用价值

魏冉1张蓓1胡文娟2王兰云2王庆兵2

1.上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科，上海 200025；2.上海市瑞金医院集团闵行区中心医院放射科，上海 201100

背景与目的：钙化是早期乳腺癌最易察觉的征象，X线发现可疑恶性钙化灶可行X线引导下经皮穿刺导丝定位开放活检。本研究探讨乳腺可疑恶性钙化灶X线引导下导丝定位开放活检的应用价值。方法：对32例共37个临床触诊阴性而X线检查发现有可疑恶性钙化灶的患者，行X线引导下导丝定位开放活检术。所有活检切除标本均立即行X线摄片，确定切除是否完全，再送病理学检查。结果：32例患者共37个病灶有7个为恶性，其中5个导管内原位癌(ductal carcinomain situ，DCIS)，2个浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)；30个良性病灶，其中6个导管内不典型增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)，14个上皮增生，10个腺病，总的恶性率为18.92%。对DCIS病灶进行了患侧乳腺局部扩大切除乳房保留术，对IDC病灶进行了患侧乳房改良根治术。结论：对临床触诊阴性而X线检查发现的可疑恶性钙化灶应行X线引导下导丝定位开放活检，可提高早期乳腺癌及临床触诊阴性乳腺癌的检出率及诊断率，为患者临床治疗方案的制定提供依据。

乳腺可疑恶性钙化； 早期乳腺癌； 导丝定位； 活检切除

由于乳腺X线检查的广泛应用，临床不可触及病灶的检出率逐渐升高。首次乳腺X线检查的敏感性随年龄增长而增加，文献报道乳腺X线检查检出可疑恶性病灶的确诊恶性率为9%～63%不等［1-2］。钙化是早期乳腺癌X检查最易察觉的征象，可以单独出现，也可以合并其他征象。有文献报道，90%的乳腺导管内原位癌(ductal carcinomain situ，DCIS)是通过X线发现其微钙化而进一步确诊的，有时钙化几乎是＜5 mm的微小乳腺癌的唯一征象［3-4］。Tabar等［5］报道X线摄影在乳腺癌发展成为触诊阳性的肿块前2年即可发现可疑恶性钙化。1965年导丝定位开放活检被首次使用，以获得病灶的明确病理学诊断信息。X线发现可疑恶性而临床触诊为阴性的病灶可行X线引导下经皮穿刺导丝定位开放活检，从而提高早期乳腺癌的诊断率及检出率。目前该项检查方法尚未在我国普及推广。

本研究探讨X线引导经皮穿刺导丝定位活检对临床触诊阴性而X线发现可疑恶性钙化灶的定性诊断价值。

1 资料和方法

1.1 患者资料

收集2009年7月—2010年9月在本院行乳腺X线检查发现可疑恶性钙化而临床触诊阴性患者32例，共37个病灶，行X线引导下术前导丝定位开放活检术。患者平均年龄(47.3±7.8)岁(31～59岁)，中位年龄为47岁。其中6例(18.75%)＜40岁，11例(34.38%)为40～49岁，15例(46.88%)为50～59岁。37个病灶中，21个病灶为常规体检发现，6个为随访时检出，其余10个为乳头溢液或乳腺疼痛等不适来诊检出。

1.2 检查方法

所有患者均行术前病变侧乳腺X线头尾位(CC)、内外侧位(ML)成像，计算穿刺进针深度，根据病变位置选择进针方位：头尾位(cranio-caunal view，CC)、内外位(medial lateral view，ML)、外内位(lateral medial view，LM) 及导丝类型(LW0077和LW0107)，确定穿刺点及方位后更换定位压迫板及穿刺操作系统，选择舒适体位，曝光确认患者皮肤上的穿刺点，常规消毒后垂直面板插入定位针；再次曝光确认穿刺点位置；再90度投照确认及调整进针深度，固定导丝，拔出针鞘，包扎固定，转送手术室。

1.3 图像分析

由2名从事乳腺影像诊断工作的放射科医师在未知病理结果的情况下对图像进行重新阅读，分析钙化灶的形态特点(粗颗粒型、蠕虫型、融合型及是否沿导管分布等)，依据乳腺影像报告数据系统(BI-RADS)标准分类［6］。使用GE AW4.4工作站高分辨率竖屏显示器(显示矩阵2 000×2 500)观察图像，必要时调节窗宽窗位。

1.4 手术

所有开放活检手术均由乳腺外科医师根据病灶位置、导丝方向及进针深度选择最佳皮肤切口，环形切除导丝分叉处周围腺体组织(根据钙化灶范围决定切除范围)。术后标本均再次行X线检查，确认病灶是否完全切除。所有标本再立即行病理检查，若冰冻提示为恶性，根据钙化范围再选择合适的手术方案。

1.5 病理分析

所有病理切片由同1名病理科主任医师阅片诊断(表1)。

2 结 果

2.1 影像表现

37个病灶均行X线检查，进行BI-RADS分类。其中BI-RADS 3类7个，4类28个，5类2个。

2.2 病理结果

32例患者37个病灶中7个为恶性，恶性率为18.92%。其中5个为DCIS，2个为浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)；30个良性病灶中6个为导管内不典型增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)，14个为上皮增生，10个为腺病(表1)。

2.3 手术情况

32例患者共37个病灶导丝置入均无困难，所有开放活检标本均显示钙化灶切除完全。对于5个病理证实为DCIS的病灶进行了患侧乳腺局部扩大切除乳房保留术，2个病理证实为IDC的病灶进行了患侧乳房改良根治术。

表 1 37个病灶组织病理学结果Tab. 1 The histopathological results of the lesions

2.4 37个病灶X线检查与组织病理学结果的对照

7个BI-RADS 3类的病灶病理证实均为良性；28个BI-RADS 4类的病灶中，病理证实5个为恶性(图1)，其余为良性(图2)；2个BI-RADS 5类的病灶病理证实均为恶性(图3，表2)。

表 2 37个病灶X线检查与组织病理学结果的对照Tab. 2 Association of mammography diagnosis with histopathological results

3 讨 论

乳腺癌的早期诊断和治疗可明显降低死亡率及复发率，延长患者生存期［7-8］。文献报道Ⅰ期乳腺癌的5年生存率已超过95%［9］，乳腺癌的预后与发现时病灶的大小密切相关［10］。数字乳腺X线检查被认为是有效的、可广泛应用于女性乳腺早期病变筛查的手段。钙化灶是早期发现乳腺病变的重要依据，对临床触诊阴性又缺乏临床症状者尤其如此。钙化往往是早期乳腺癌X线检查最常见的直接征象之一［4］，可以单独出现，也可以与其他征象合并存在。大约65%的乳腺癌病灶有钙化出现，其中70%是恶性钙化［11］。文献报道59%的非浸润性乳腺癌由乳腺X线摄影发现，远远高于单凭临床检查6%的发现率［12］。

利用乳腺X线摄影对乳腺可疑病灶进行准确定位及穿刺活检越来越受到外科医师和病理科医师的重视，并成为确诊微小乳腺癌，尤其是临床不能扪及的隐匿性乳腺癌的主要手段。微小乳腺癌指在X线片上显示的较小的乳腺癌，可能是导管内癌或导管内癌伴微浸润，也可能是体积尚小的浸润性导管癌、浸润性小叶癌或其他类型的乳腺癌。许多微钙化出现在某一局部区域排列成簇，可能提示微小乳腺癌。本组研究中7个诊断为恶性的钙化灶中，5个为DCIS，2个为IDC，均为微小乳腺癌。

本研究中导丝定位切除活检病灶的恶性率为18.92%，与文献报道相似［13-14］。不同文献报道定位活检恶性率的差异主要与入组样本术前BI-RADS分类的差异有关。本研究对7个BIRADS 3类的钙化灶进行了定位穿刺开放活检，病理结果显示均为良性；BI-RADS 4类的病灶中5个病理证实为恶性，恶性率为17.86%；BIRADS 5类的病灶中2个病理证实为恶性，恶性率为100%。这与ACR BI-RADS分类中关于恶性率的预测值稍有偏差，这可能与样本量的大小及样本选择的差异有关。我们认为对于BIRADS 4、5类的钙化灶更具有活检价值；而对BI-RADS 3类的病灶可在6个月内随访复查。

本研究经病理证实的恶性病灶中71.43%(5/7)为DCIS。DCIS是一种源于导管的肿瘤性病变，若未及时诊断和治疗，可发展为IDC，其发展为浸润性癌的相对危险度(RR)为8～11，而行肿瘤局部完全切除手术通常可治愈DCIS。由于大部分DCIS患者均显示为异常微细钙化灶［15］，因此迄今为止乳腺X线检查仍是检出DCIS最重要的方法。

本研究显示良性病变中20%(6/30)为ADH。ADH有潜在发展为IDC的风险(RR 4.0～5.0)［16］。文献报道活检诊断ADH后，3.7%～22.0%的患者发展为浸润性癌［17］。因此，对于乳腺X线检查发现的可疑恶性钙化灶及时进行X线引导下导丝定位开放活检是非常必要的，不仅提高了早期乳腺癌的诊断正确率，也 提高了保乳手术的可能性和患者的预后；而且提高了ADH检出率，及时治疗降低了乳腺癌的发病概率。

本研究也存在很多局限性。首先，入组患者相对较少，所涵盖的病理类型较少，且对于钙化灶的BI-RADS分类受观察者主观因素的影响。其次，本研究侧重于明确钙化灶的病理诊断，对于切除病灶的体积未进行单独分析。文献报道实际病灶的体积明显小于总切除组织的体积，但是关于切除有限的组织是否有益尚存在争议，病理学研究认为镜下的肿瘤大小相比肉眼观察要大17%～26%［18］。并且，切除组织的体积与外科医师个人的经验、技巧和判断有关。

总之，在本研究中，患有临床不可触及的可疑恶性钙化灶接受X线引导下导丝定位开放活检的患者中，18.92%为恶性，这部分微小乳腺癌、临床触诊阴性乳腺癌及有潜在恶性可能的病变得到了及时诊断和治疗。导丝定位活检切除术对于临床触诊阴性而X线发现可疑恶性病灶明确诊断有重要的临床价值，值得推广和应用。

［1］KWONG A, CHEUNG P S, WONG A Y, et al. The acceptance and feasibility of breast cancer screening in the East［J］.Breast, 2008, 17(1): 42-50.

［2］ERNST M F, AVENARIUS J K, SCHUUR K H, et al. Wire localization of non-palpable breast lesions: out of date?［J］.Breast, 2002, 11(5): 408-413.

［3］WINCHESTER D P, JESKE J M, GOLDSCHMIDT R A. The diagnosis and management of ductal carcinoma in-situ of the breast［J］.CA Cancer J Clin, 2000, 50(3): 184-200.

［4］张廷璆, 柳光宇, 顾雅佳, 等. 具有微灶钙化、临床未能触及肿块的乳腺癌的早期诊断［J］. 中国癌症杂志, 2002,12(5): 444-446.

［5］TABAR L, FAGERBERG G, DUFFY S W, et al. Update of the Swdish two-country program of mammographic screening for breast cancer［J］. Radiol Clin North Am, 1992, 30(1): 187-210.

［6］VANEL D. The American college of radiology (ACR) breast imaging and reporting data system (BI-RADS): a step towards a universal radiological language［J］. Eur J Radiol, 2007,61(2): 183.

［7］TAN S M, EVANS A J, LAM T P, et al. How relevant is breast cancer screening in the Asia/Pacific region［J］. Breast,2007, 16(2): 113-119.

［8］邵国安, 胡学军. 864例乳腺肿块的临床病理分析与探讨［J］. 中国癌症杂志, 2007, 17(9): 726-728.

［9］COLEMAN M P, QUARESMA M, BERRINO F, et al. Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD) ［J］. Lancet Oncol, 2008, 9(8): 730-756.

［10］DOWLATSHAHI K, FRANCESCATTI D S, BLOOM K J, et al. Image-guided surgery of small breast cancers［J］. Am J Surg, 2001, 182(4): 419-425.

［11］何文山, 曾颖, 蒋红兵, 等. 乳腺肿块的钼铑双靶X线、彩色多普勒超声和定位穿刺［J］. 介入放射学杂志, 2006,15(3): 185-187.

［12］Council on Scientific Affairs. Mammographic screening in asymptomatic women aged 40 years and older［J］. JAMA,1989, 261(17): 2535-2542.

［13］CHADWICK D R, SHORTHOUSE A J. Wire-directed localization biopsy of the breast: an audit of results and analysis of factors influencing therapeutic value in the treatment of breast cancer［J］. Eur J Surg Oncol, 1997,23(2): 128-133.

［14］HISHAM A N, HARJIT K, FATIMAH O, et al. Prebiopsy localisation of impalpable breast lesions［J］. Med J Malaysia, 2004, 59(3): 402-405.

［15］KHAN S A, WOLFMAN J A, SEGAL L, et al. Ductal lavage findings in women with mammographic microcalcifications undergoing biopsy［J］. Ann Surg Oncol, 2005, 12(9): 689-696.

［16］OTTERBACH F, BANKFALVI A, BERGNER S, et al.Cytokeratin 5/6 immunohistochemistry assists the differential diagnosis of atypical proliferations of the breast［J］.Histopathology, 2000, 37(3): 232-240.

［17］FITZGIBBONS P L, HENSON D E, HUTTER R V. Benign breast changes and the risk for subsequent breast cancer: an update of the 1985 consensus statement. Cancer committee of the college of American pathologists［J］. Arch Pathol Lab Med, 1998, 122(12): 1053-1055.

［18］AUDISIO R A, NADEEM R, HARRIS O, et al. Available in the UK for impalpable breast lesions［J］. Ann R Coll Surg Engl, 2005, 87(2): 92-95.

The application value of X-ray guided wire localization open biopsy of breast calcification

WEI Ran,ZHANG Bei, HU Wen-juan, WANG Lan-yun, WANG Qing-bing(Department of Radiology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China)

ZHANG Bei E-mail：zhangbei650213@yahoo.com.cn

Background and purpose：Calcification is the most sensitive sign in early breast cancer, X-ray suspicious malignant calcifications should receive X-ray guided wire localization open biopsy. The purpose of this study was to explore the application value of X-ray guided wire localization open biopsy of breast abnormal calcifications.Methods：37 lesions in 32 patients with non-palpable abnormal calcifications on mammography underwent X-ray guided wire localization open biopsy in our study. The abnormal calcifications in excited specimen were checked by X-ray again. The preoperative assessment of mammography was reviewed and a correlation with pathological examination of the surgical specimens was reported.Results：A total of 37 wire localization excision biopsies were carried out in 32 female patients. The overall malignancy rate was 18.92% (7/37). Five of these patients were ductal carcinomain situ(DCIS); 2 were invasive ductal carcinoma (IDC); 6 were atypical ductal hyperplasia (ADH); 14 were epithelial hyperplasia; and 10 were adenosis. Out of 35 lesions which were suspicious lowly malignancy on preoperative assessment, 5 malignancies were found, while in the 2 lesions thought to be highly suggestive of malignancy on preoperative assessment, there were 2 malignancies, giving a sensitivity of 28.57% and a specificity of 100%. The X-ray showed that all lesions were completely resected. 5 patients with DCIS were treated with breast conservation surgery,and 2 patients with invasive ductal carcinoma were treated with modified radical mastectomy.Conclusion：Patients with diagnoses of non-palpable calcifications by mammography should undergo X-ray guided wire localization open biopsy, which can increase the diagnosis rate of early breast cancer and improve the prognosis.

Breast abnormal calcifications; Early breast cancer; Wire localization; Excision biopsy

10.3969/j.issn.1007-3969.2011.06.011

R737.9

A

1007-3639(2011)06-0473-05

上海市科学技术委员会自然科学基金资助项目(No：09411962800)。

张蓓 E-mail:zhangbei650213@yahoo.com.cn

2011-04-14

2011-05-29）