自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足溃疡的疗效及其与血清bFGF水平关系的研究

关文利，甘宇，李铁男，于黎丽，郑长虹，贾鹏，张继斌，陈盛业

（沈阳市第七人民医院，沈阳 110003）

糖尿病足部溃疡通常长期不愈，致残率很高，其治疗一直是医学界的难题。本研究采用自体骨髓干细胞移植治疗慢性下肢缺血引起糖尿病足溃疡，旨在探索重症糖尿病足溃疡治疗的有效途径。

1 资料与方法

1.1 对象 选择2006年6月—2009年6月沈阳市第七人民医院住院确诊的因慢性下肢缺血所致糖尿病足患者79例（男45例，女34例），年龄53～85 岁，平均(69±16)岁；糖尿病病程 7～20 年，按照糖尿病足的Wagner分级法，其中1级17例，2级26例，3级25例，4级11例。将病变级别相同的患者随机分为两组:常规治疗组（A组）40例，共80条患肢；自体骨髓干细胞移植治疗组（B组）39例，共78条患肢，保证两组病情严重程度相似。

纳入标准：患者患肢均有不同程度的间歇跛行或静息痛，踝臂指数0～0.62，CTA或彩超证实周围动脉有不同程度的狭窄或闭塞，病变远端流出道差。对本治疗知情同意者。

排除标准：并发严重的心、肺、脑等脏器功能不全，不能耐受干细胞移植手术者。近5年患恶性肿瘤者。主髂动脉闭塞者。

本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 A组：给予控制血糖、血压、血脂、前列地尔改善循环、阿斯匹林抗血小板聚集，足部溃疡定期清创换药。B组：在A组治疗的同时给予缺血下肢自体骨髓干细胞移植术。

自体骨髓干细胞的动员与采集：接受骨髓干细胞移植病人经粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg/d，动员 2d，外周血白细胞总数达（18.2～33.7）×109/L，在局麻下于髂后上棘处抽取骨髓液200～300mL，以骨髓干细胞分离液密度梯度离心法分离骨髓中的单个核细胞，单侧下肢单个核细胞计数为（1.27～8.95）×108，CD34+细胞计数为(0.95～10.65)×106。

自体骨髓干细胞移植：在手术室进行干细胞移植术，椎管内麻醉，沿缺血动脉走行在下肢肌肉及足部注射自体骨髓干细胞混悬液，下肢按3cm×3cm间距进行肌肉注射，足部按1cm×1cm间距注射，每个位点注射0.5～1.0mL，手术完毕后无菌纱布包扎。

指标检测：分别于治疗前、治疗后1周、1个月、3个月、6个月对患者进行跛行距离、肢体冷感、肢体疼痛状况评估，见表1，以多普勒血流探测仪及踝臂指数检查套件测定踝臂指数，红外线皮温仪检测皮温，经皮氧分压监测仪测定足部经皮氧分压，ELISA法检测血清bFGF水平。

表1 糖尿病足临床症状评分

随访标准：术后随访6个月～3年，观察接受自体骨髓干细胞移植的患者是否有不良反应发生。

1.3 统计学分析 采用SPSS11.5软件，数据以x±s表示。组内比较采用单因素重复测定方差分析，组间同一时间点两大样本比较采用u检验，bFGF水平与疗效观察指标的相关分析采用Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病足患者治疗前后各项指标的比较 见表2。①A组治疗后各项临床指标及血清bFGF水平与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）。②B组治疗后1周肢体疼痛、患肢冷感、皮肤温度、血清bFGF水平与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），血清bFGF水平与肢体疼痛、患肢冷感、皮肤温度之间存在相关性（P<0.05）。治疗后1个月、3个月、6个月血清bFGF水平与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）。③B组治疗后1周肢体疼痛、患肢冷感、皮肤温度、血清bFGF水平与A组治疗后1周比较差异有统计学意义（P<0.05）。④B组治疗后3个月、6个月各项临床观察指标与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05）。B组治疗后3个月、6个月各项临床观察指标与A组治疗后3个月、6个月比较差异均有统计学意义（P<0.05）。2.2 不良反应 均无发生。

表2 糖尿病足患者治疗前后各项指标的比较（±s）

表2 糖尿病足患者治疗前后各项指标的比较（±s）

注：B组治疗后与治疗前比较，*P＜0.05；B组治疗后与A组治疗后相同时间点的比较，＃P＜0.05。

组别（患肢数）A组（80条）B组（78条）治疗前治疗后1周治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月治疗前治疗后1周治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月肢体疼痛（分）2.83±0.66 2.81±0.53 2.79±0.46 2.72±0.71 2.91±0.38 2.95±0.79 1.08±0.37*＃2.19±0.23 0.73±0.14*＃0.69±0.21*＃患肢冷感（分）3.95±0.30 3.78±0.39 3.01±0.42 3.23±0.36 3.27±0.47 3.89±0.38 0.83±0.26*＃2.65±0.19 0.53±0.17*＃0.44±0.21*＃间歇性跛行（分）3.41±0.43 3.29±0.37 2.92±0.35 2.96±0.54 3.43±0.46 3.39±0.29 3.31±0.22 2.99±0.19 1.14±0.43*＃1.07±0.28*＃皮肤温度（℃）31.06±1.29 31.27±1.42 31.63±1.21 31.58±1.23 31.33±1.36 31.05±1.11 33.92±1.31*＃32.47±1.33 34.14±1.35*＃34.53±1.48*＃踝臂指数0.33±0.27 0.33±0.34 0.34±0.29 0.33±0.22 0.32±0.31 0.31±0.26 0.32±0.17 0.32±0.26 0.49±0.21*＃0.49±0.38*＃经皮氧分压（mmHg）32.29±6.32 32.37±4.93 32.95±7.13 34.57±6.77 33.14±5.38 31.96±7.31 33.75±8.12 38.54±7.18 58.37±6.79*＃61.13±7.24*＃bFGF(ng/L)31.12±9.53 29.96±8.69 31.18±7.37 32.03±9.25 34.53±11.78 32.93±9.99 158.84±26.57*＃49.42±11.08 39.17±14.16 38.62±13.73

3 讨论

由于糖尿病下肢动脉硬化闭塞多发生在膝以下的足背动脉和胫后动脉，病变弥漫而广泛，无法应用外科动脉搭桥手术及介入治疗来解决血液供应，而常规的药物治疗往往又没有明显的疗效。如果下肢严重缺血不改善，糖尿病足溃疡则无法愈合。

1997年Asahara等证实成人体内存在循环血管内皮细胞祖细胞(endothelialprogenitor cell,EPC)，开创了血管新生疗法的基础[1，2]。采用血管新生疗法治疗下肢缺血性疾病是近年刚开展的一项新技术。自2002年TateishiYuyama等首次应用自体骨髓干细胞移植成功治疗缺血性下肢血管病[3]，国内外许多研究报道均证实自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足溃疡的安全性及有效性[4-6]。有研究证实骨髓细胞可分泌bFGF[7]。bFGF是强有力的促血管生成剂，也是多种细胞的促有丝分裂素之一，可以刺激血管新生和侧枝血管的形成，也可以刺激平滑肌细胞增生，导致新内膜增生和血管阻塞。本研究证实，在自体骨髓干细胞移植1周时，可使患肢疼痛、冷感、皮肤温度明显改善，与血清bFGF水平存在相关性，提示自体骨髓干细胞移植的短期作用可能与细胞因子水平的升高，使血管扩张，组织充血，暂时达到改善患肢血液供应的目的，收到了明显的即时效果。术后1个月血清bFGF水平恢复至术前水平，上述观察指标也恢复至术前状态，术后3个月、6个月间歇跛行距离延长、踝臂指数升高、经皮氧分压上升，血清bFGF水平已降至术前水平，说明此时下肢血运的改善与细胞因子bFGF的水平无关。bFGF等引起的组织反应逐渐减轻，干细胞开始分化成毛细血管，待血管新生到一定程度，即可达到改善血液供应的目的，使反弹的缺血症状逐渐改善[8]，提示自体骨髓干细胞移植形成细胞性血管搭桥改善血运的时间在术后2～3个月左右。

本研究同时测定血清bFGF水平，发现采用自体骨髓干细胞移植技术未引起远期全身血清bFGF水平升高，不会导致由于血清bFGF水平升高引起的病理性促血管生成的副作用。提示应用自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足溃疡的疗效肯定，虽更精细的机制还不清晰，但该方法为重症糖尿病足溃疡患者的治疗探索了一条新的途径。

［1］ Isner JM,Asahara T.Angiogenesis and vasculogenesis as therapeu tic strategies for postnatalneovascularization[J].JClin Invest,1999,103:1231-1236.

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［3］ Tateishi-Yuyama E,Matsubara H,Murohara T,et al.Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation ofbone-marrow cells:apilotstudy and a randomised controlled trial[J].Lancet,2002,360:427-435.

［4］ Yam amoto K,Kondo T,Suzuki S,et al.Molecular evaluation of endothelial progenitor cells in patients with ischemic limbs:therapeuticeffectbystem cell transplantation[J].ArteriosclerThromb Vasc Biol,2004,24:192-196.

［5］ 甘宇，李铁男，于黎丽，等.自体骨髓干细胞移植与通脉化瘀汤合用治疗糖尿病足溃疡的研究[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2009，8（1）:5-7.

［6］ 谷涌泉，齐立行，张建，等.自体骨髓单个核细胞移植治疗下肢缺血的中期疗效[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（3）:341-344.

［7］ Hamano K,Li TS,Kobayashi T,et al.The induction of angiogenesis by the implantation of autologous bone marrow cells:A novel and simple therapeuticmethod[J].Surgery,2001,130:44-54.

［8］ 董国祥.造血干细胞移植在慢性下肢缺血治疗中意义和发展前景[J].中国实用外科杂志，2005，2(54):242-244.