B超检查对结核性胸膜炎患者胸腔尿激酶注入疗效评估的分析

彭德虎 林兆原 石琳 胡锦兴 罗立全

(广州市胸科医院 广州 510095)

B超检查对结核性胸膜炎患者胸腔尿激酶注入疗效评估的分析

彭德虎 林兆原 石琳 胡锦兴 罗立全

(广州市胸科医院 广州 510095)

目的探讨超声检查对结核性胸膜炎患者胸腔注射尿激酶疗效评估的价值>。方法收集2009年1—6月113例结核性胸膜炎的病例资料,对比分析20例胸腔注射尿激酶治疗前后超声检查结果>。结果胸腔积液超声改变分为3型,Ⅰ型49例(43.4%),Ⅱ型51例(45.1%),Ⅲ型13例(11.5%)。治疗后,未注射尿激酶组：Ⅰ型胸膜增厚率为12.2%,Ⅱ型为69.4%,Ⅲ型为100%,3组间差异有统计学意义。注射尿激酶组：Ⅱ型胸膜增厚的发生率33.3%,与未注药组(69.4%)比较,差异有统计学意义,Ⅲ型为100%,与未注药组比较差异无统计学意义>。结论超声检查对于胸腔注入尿激酶的疗效评估有一定参考价值。

超声检查;结核,胸膜;尿激酶

超声检查在结核性胸膜炎诊疗过程中作用的报道很多,但大部分仅限于报道其在结核性胸腔积液穿刺、胸腔闭式引流中的作用或声像学改变的诊断价值,超声检查在治疗效果评价的应用方面的报道较少。本文着重分析结核性胸膜炎患者治疗前后超声检查与其治疗后CT检查的相关资料,探讨超声检查对结核性胸膜炎胸膜增厚及胸腔注入尿激酶疗效评估的价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集2009年1月—6月在本院治疗的有完整的超声检查及CT检查资料的患者113例,其中男75例,女38例,年龄16～75岁。单纯结核性胸膜炎26例,合并肺结核及其他肺外结核87例。抗结核治疗方案：3E(S)HRZ/9EHR,同时给予强的松治疗,B超定位下胸腔穿刺或胸腔闭式引流治疗。113例中20例在以上治疗的基础上加尿激酶治疗。方法：生理盐水20 ml+尿激酶10万U胸腔注入,嘱患者不断翻身,以便药物均匀分布,次日胸腔穿刺或开放引流管引流,隔日注射,每次注药前进行B超检查,了解胸液变化,若B超提示胸液深度＜1.0 cm或连续注药2次皆无胸液排出则停止注药,每位患者注药次数3～6次不等。

1.2 超声检查 使用日立医疗(广州)有限公司生产的日立牌EUB-5500超声诊断仪,频率3.5MHz。患者取坐位,探头在腋中线、腋后线自下而上逐个肋间进行探查。若发现胸腔积液,分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线查明积液的上、下缘、厚度、分布范围、内部回声、胸膜增厚程度、肺部受压等声像改变。

1.3 治疗前胸腔积液的超声声像图类型 目前胸腔积液的超声声像图分为3型：Ⅰ型：无回声型;Ⅱ型：无回声区内有散在点片状、条索状回声;Ⅲ型：无回声区内出现网状分隔或均匀分布大量点状回声。

1.4 胸膜增厚的判断 患者先进行超声检查初步了解胸液的情况及胸膜增厚的严重程度,若超声检查不能明确判断,则行胸部CT检查,加以鉴别。

1.5 统计学处理 采用SPSS软件进行统计学分析,胸膜增厚的百分比采用计数资料统计分析,组间差异采用 χ2检验。

2 结果

2.1 113例患者治疗前超声改变 Ⅰ型49例(43.4%),Ⅱ型51例(45.1%),Ⅲ型13例(11.5%),无胸膜增厚病例。完成疗程时胸液完全吸收110例,胸膜增厚51例。

2.2 治疗前超声改变与治疗后胸膜增厚的关系未注射尿激酶组结核性胸膜炎胸膜增厚率与治疗前胸腔积液的超声声像图类型有相关性(χ2=39.80,P＜0.05),Ⅰ与Ⅱ型、Ⅰ与Ⅲ型、Ⅱ与Ⅲ型之间胸膜增厚率比较差异均有统计学意义(χ2分别为29.30,37.23,7.97,P＜0.005)(表 1)。

表1 未注射尿激酶组超声改变与胸膜增厚情况

注射尿激酶组胸膜增厚率与其超声声像图类型也有统计学意义(χ2=4.27,P＜0.05)。进一步分析注射尿激酶组与未注射组胸膜增厚率与治疗前胸腔积液的超声声像图类型的关系,Ⅱ型注射组胸膜增厚率(5/15)与未注射组(25/36)比较有统计学意义(χ2=5.75,P＜0.05);Ⅲ型则无统计学意义(表2)。

表2 20例注射尿激酶组超声改变与胸膜增厚情况

3 讨论

随着超声检查的广泛应用,B超已作为常规检查应用于判断结核性胸腔积液严重程度,胸腔穿刺、胸腔闭式引流的定位、引导以及辅助诊断。

结核性胸腔积液的声像学改变大致分为3种类型：Ⅰ型为无回声型(43.4%),Ⅱ型为散在点片状、条索状回声型(45.1%),Ⅲ型为网状分隔、均匀回声增多型(11.5%),与报道相似[1]。这些声像学改变是其特殊的病理过程造成的。正常情况下,胸液量约为0.3 ml/kg,生理性胸液由胸腔尖顶区的壁层胸膜产生,并主要通过胸腔最基底区的膈面和纵隔面壁层胸膜上的淋巴管微孔进行重吸收[2]。结核性胸膜炎是结核分枝杆菌及其代谢产物进入高度过敏的机体胸膜腔而引起的炎症,由于胸膜炎症,胸腔积液的渗出增多,胸液中纤维蛋白、细胞碎片对淋巴管的阻塞和组织炎症的压迫,导致淋巴管微孔的重吸收减少[3],引起胸腔积液。起病早期积液游离表现为无回声型;积液中纤维蛋白含量很高,积液黏稠,加上在胸膜腔内停留的时间过长,易产生蛋白凝块,从而出现絮状、条索状漂浮物表现为散在点片状、条索状回声型;随着病情的进展,纤维蛋白的沉积导致脏、壁层胸膜之间存在着粘连带,纤维蛋白充当炎性细胞的趋化物,促进成纤维细胞黏附、增殖,产生胶原蛋白、黏多糖,形成网状分隔、胸液黏稠[4]则表现为网状分隔、均匀回声增多型。

结核性胸膜炎胸膜增厚主要与患者的年龄、病程及胸膜炎症的严重程度有关[5],但目前缺乏能早期预测胸膜增厚的客观指标。既然声像学改变能够体现结核性胸膜炎特殊的病理生理阶段,那么它是否可以作为预测胸膜增厚的客观指标呢?本组数据显示：未注射尿激酶组胸膜增厚率与治疗前胸腔积液的超声声像图类型有相关性(P＜0.05),Ⅰ与Ⅱ型、Ⅰ与Ⅲ型、Ⅱ与Ⅲ型之间胸膜增厚率比较差异均有统计学意义(P＜0.005)。注射尿激酶组胸膜增厚率与超声声像图类型也有统计学意义(P＜0.05)。说明结核性胸膜炎无论是否注射尿激酶治疗,其治疗前声像学改变与胸膜增厚都有一定关联性,可作为临床治疗的参考依据之一。

对于如何预防结核性胸膜炎的胸膜增厚,尽管目前普遍认为胸腔注射尿激酶疗效显著,但也有作者认为纤溶剂对肺炎旁积液仅在早期治疗中是有用的辅助手段[6]。更有报道[7]指出纤溶剂不能降低感染性胸腔积液的胸膜增厚的发生率,并对不分阶段地进行胸腔注射纤溶剂治疗提出了质疑。结核性胸膜炎的胸膜增厚主要与纤维蛋白的沉积和纤维蛋白的网架构成有关,尿激酶可以降解纤维蛋白,从而降低胸膜增厚。但也有研究表明尿激酶并不能降低脓液的黏滞度,因此,胸腔注射尿激酶治疗晚期结核性胸膜炎的疗效并不确切。本组数据也证实了以上观点：超声表现为Ⅱ型的患者胸腔注射尿激酶可以降低胸膜增厚率(P＜0.05),Ⅲ型的则无明显效果,也就说明在结核性胸膜炎早期、中期胸腔注射尿激酶治疗可以明显降低胸膜增厚的发生率,晚期则不会。但注药后是否会减轻胸膜增厚的严重程度还需要更为严谨的、大样本的科学研究。

我们认为超声检查不仅可以判断结核性胸膜炎胸腔积液的严重程度,胸腔穿刺、胸腔闭式引流的定位、引导,而且对于预测胸膜增厚、胸腔注射尿激酶的疗效评估都有一定的作用。

[1]张靖智.结核性胸膜炎超声诊断价值分析[J].华夏医学,2008,21(2)：336-337.

[2]俞森洋.胸膜和胸膜腔的解剖和生理功能的研究[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(1)：13-15.

[3]刘昌起.胸膜疾病的病因和发病机制[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(1)：15-16.

[4]张玉岭,喻光,戴秀红.连续胸腔穿刺抽液预防结核性渗出性胸膜炎致胸膜肥厚和包裹性积液的探讨[J].齐齐哈尔医学院学报,2001,22(4)：390-391.

[5]景莉玲,陈更业,陈东毅.结核性胸腔积液所致胸膜增厚的因素与预防措施探讨[J].宁夏医学杂志,2006,28(11)：841-842.

[6]Misthos P,Sepsas E,Konstantinou M,A thanassiadi K,Skottis I,Lioulias A.Early use of intrapleural fibrinoly tics in the management of postpneumonic empyema.A prospective study[J].Eur J Cardiothorac Surg,2005,28(4)：599-603.

[7]M askell NA,Davies CW,Nunn AJ,Hedley EL,Gleeson FV,Miller R,Gabe R,Rees GL,Peto T E,Woodhead MA,Lane DJ,Darby shire JH,Davies RJ;First Multicenter Intrapleural Sepsis T rial(M IST1)Group.U.K.Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection[J].N Engl J Med,2005,352(9)：865-874.

Analysis of efficacy evaluation of B-ultrasound on the patients with tuberculous pleurisy pleural treated by injection of urokinase

Peng Dehu,Lin Zhaoyuan,Shi Lin,Hu Jinxing,Luo Liquan Guangzhou Chest Hospital,Guangzhou510095,China

ObjectiveTo study analysis of efficacy evaluation of B-ultrasound on the patients with tuberculous pleurisy pleural treated by injection of urokinase.Methods113 cases of patients with tuberculous pleurisy pleural were collected from January to June of 2009.in 20 of whom the results of Ultrasonography was analyzed after and before the treatment by injection of urokinase.ResultsThere are three types of B-mode ultrasonic images in tuberculous pleural effusion：typeⅠis 49(43.4%),typeⅡ51(45.1%)and typeⅢ13(11.5%).No injected urokinase into pleural cavity：the incidence rate of pleural thickening was 12.2%in typeⅠ,69.4%in typeⅡand 100%in typeⅢ.T here were significant differences among them(P＜0.005).Injected urokinase into pleural cavity：the rate of pleural thickening was 33.3%in typeⅡand 69.4%in no injected urokinase,showing that a significant difference was found between them(P＜0.05).The incidence rates of pleural thickening were 100%in typeⅢboth after injected urokinase and no injected urokinase.ConclusionsThere ar e evaluation of therapeutic effect after injected urokinase.

Ultrasonography;predict;tuberculous pleuritis;urokinase

Peng Dehu(pengdehu6@sina.com)

彭德虎(pengdehu6@sina.com)

2011-03-26)

(本文编辑：范永德)